混藥，扼殺了天王巨星!

◎文╱藥師李彩蓮
麥可傑克森疑似因藥物過量使用死亡，回顧中外演藝圈不斷重演「用藥過量」造成的悲劇；像美國貓王艾維斯普里斯萊、瑪麗蓮夢露、演「蝙蝠俠」一劇的希斯萊傑、功夫巨星李小龍、花花公子女郎安娜尼可史密斯等都難逃「藥物過量」之網，對日正當中的演藝人員，光芒驟然消逝，令人唏噓不已。

因用藥疏失造成的遺憾又添一件，反觀台灣，行政院核定的「十年長照計劃」中重要的用藥把關的守門人竟然未排入，如果麥可的團隊裡有「藥師」參與，對多重用藥、藥物的交互作用、用藥劑量、服藥者健康狀況、服藥後反應，藥師能適時提供資訊和醫師討論，嚴格注意用藥安全，流行音樂天王麥可傑克森不會以50歲生命告別人間。

據英國太陽報報導，麥可傑克森生前幾週同時服用及注射三種強力止痛藥，其中任何一種稍不慎使用都可能致命，以身高178公分，體重不到57公斤，健康一直如風中殘燭的麥可，每天使用這麼大的藥量確實非常危險的。他從小就是個「受虐兒童」，自認為是「地球上最孤獨的人」，成長後為了開演唱會，長期處在焦慮、壓力下，造成憂鬱症，他每天同時服用抗焦慮、抗憂鬱、鎮靜藥，連同止痛藥據報導共八種藥物。

太陽報寫出麥可平日使用的藥物，整理如表（事實用藥品項應不止於此）

立委黃昭順6月中舉辦的「藥事照護應納入長照保險計畫公聽會」，包括政府代表、民間團體、民意代表及藥師團體代表，與會者熱烈討論，各界對藥事照護均呈正面和肯定態度。今年4月底在聯合報舉辦的「藥事照護應納入長期照護保險體系」高峰論壇，立委黃淑英認為，藥事照護是屬於全民的，她支持藥事照護要納入長期照護的概念；立委丁守中更協助向經建會承辦人表達支持藥事照護納長照。

希望這次麥可的「用藥疏失」能清醒社會大眾，多少疾病造成和死亡，背後是因濫用藥物所造成，主政者英明，能無視於藥物所引起社會資源和生命的浪費嗎？

本文轉載自 "藥師周刊第1629期" 98 / 7.06~7.12

版主感言：

版主看了麥可的用藥也是覺得不可思意，竟然管制藥多達六種。可想而知一般民眾若對藥品的認知不夠不管是否為天王也一樣會造成藥品的濫用程度，此時政府應該由此借鏡讓真正懂藥的藥師投入藥事長期照護這個領域。這樣才會讓病患能得到比較完善的用藥諮詢與正確用藥，同時社區藥局藥師也可為病友建立完善的藥歷檔。不僅可以避免醫療資源浪費，也順便兼顧病友的用藥安全。

中藥之薑黃、鬱金與莪朮之別

◎文╱陳志文
薑黃（Curcumae Aromaticae Rhizoma），別名：述藥（新修本草）、寶鼎香（綱目）、述（綱目）、母黃（植物名實圖考長編）、子黃（植物名實圖考長編）、姜黃、姜王。其基原為薑科 Zingiberaceae 植物薑黃 Curcuma aromatica Salisbury 經熱燙或熱蒸氣蒸過乾燥而得之根莖。原產於喜馬拉雅山~錫蘭陰濕地之多年生草本植物，高達1公尺，葉長橢圓形，長50㎝左右，葉面平行葉脈有大小互相排列而成之突起縐紋，台灣於夏秋之間有長30㎝之穗狀花序伸出於草叢外，根莖成塊狀分岐，呈淡黃色，香味濃。按本品長形根莖（側根莖Finger）之加工品是台灣市售薑黃之二黃。然而圓形根莖（主根莖 Bulb）之加工品則不當薑黃用而被今台灣市場品中之莪述所誤用。本種之根莖較鬱金之根莖淡黃，有較強香味。

產於本省嘉義、高雄（旗山），此外中國大陸及印度亦有出產。本品主要的藥理作用是促進膽汁分泌，並可使肝臟之解毒機能亢進，尚能使尿中尿膽原Urobilinogen減少。薑黃之精油可使膽汁分泌增加，同時亦可使膽汁中之諸種成分，尤其是 Bilirubin 之濃度增加，此係由直接刺激肝細胞所致。薑黃的應用為芳香性健胃劑、利膽劑、通經劑、可用於黃疸、胸痛腹痛、促進食欲、月經痛、消癰腫（藥效較鬱金強）。並可為食品之黃色染料（品質次於鬱金）。
鬱金（Curcumae Rhizoma）別名：馬述（新修本草）、鬱金（藥性論）、馬朮（圖經）、玉金、益金、玉京、一金、乙金、一今、川玉金、建玉金、印度鬱金、宇金（日）、U-Kon（日）、Turmeric Rhizoma（英）、Turmeric（英）、Weet-kim（香港）。其基原為薑科 Zingiberaceae 植物鬱金 Curcumae dometica Valeton 及 C. longa L. 之根莖經熱燙處理後之乾燥物。上述植物為熱帶亞洲原產，而今台灣中南部栽培之多年生草本，高可達1.5公尺，葉大形，具長柄之長橢圓形，全緣，葉面之平行脈順次呈"大小中小"之突起，葉背無毛，於立秋前後（台灣中部）從根頭部附近之葉間（後者則從較高之葉心）抽出長約20㎝之花穗，花穗之多數具淡綠色之苞葉，其於上方之苞葉，先端呈淡紫紅色（按後者之上方苞葉較前者長而稍扭轉）。花黃色，一苞中有3花，由下方順次開放，雄蕊1，雌蕊1。根莖黃紅色。產地：台灣中南部。年產可達300噸。鬱金應用為芳香性苦味健胃劑，利膽劑（黃疸性肝炎、膽道炎、膽石症）。食品黃色色素、咖哩粉之原料，薑黃試紙原料。製劑：中黃膏（華岡青洲）（黃柏 20 g、黃蠟 380 g、鬱金 40 g、胡麻油 1000ml）。可塗布於潰瘍未形成前之化膿性皮膚疾患、跌打損傷、火傷、刺傷、有局部消炎鎮痛作用。其他尚有馬明湯、清上飲等。類似生藥：薑黃 Curcuma aromatica Salisbury 即台灣市場中之二黃。

現在日本稱鬱金之原植物與台灣（川鬱金）、香港及大陸（川玉金、建玉金）一樣，均以鬱金 Curcuma domestica Valeton 及印度鬱金 Curcuma longa Linnacus 為基原（按前後兩種之植物形態，尤其花序生長位置及上方苞葉之長短略有差異外，其用部之構造幾難分別）。唯其用部不同，日本之鬱金乃為側根莖（Finger），而台灣之川鬱金，泰國、香港及大陸品（川玉金、建玉金）則係取其主根莖再下方，根部末端呈圓形之塊根經熱湯處理過後並乾燥者為用部）。又台灣市場中除川鬱金之外尚有取自薑黃 Curcuma aromatica Salisbury之主根莖下方長圓形塊根，經加工後在台灣市場稱為溫鬱金。故日本市場之鬱金為 Curcumae domesticae Rhizoma 及 Curcumae longae Rhizoma（用部主為側根莖Finger），莪述為 Curcumae zedoariae Rhizoma（Bulb）。台灣市場中的鬱金可分為兩種：即川鬱金為 Curcumae longae Tuber，溫鬱金為 Curcumae aromaticae Tuber；薑黃可分為大黃及二黃兩種：大黃為 Curcumae longae Rhizoma（Finger）Curcumae domesticae Rhizoma （Finger）二黃為 Curcumae aromaticae Rhizoma Finger）。因此日本市售之鬱金與台灣市售薑黃類生藥中之一大黃一致。又台灣市售之莪述為 Curcumae aromaticae Rhizoma（Bulb），而以C. Zedoaria Roscoe為基原之真正莪述則未被使用。

（本文作者為高雄長庚醫院藥劑部中藥組藥師）

本文轉載自 "藥師周刊第1629期" 98 / 7.06~7.12

花錢真的買得到安全嗎?談「塗藥血管支架」的安全性(上)(中)(下)

(上)◎文╱周梅芳
冠心症的治療在過去的幾十年有了相當大的突破，由氣球擴張術(balloon angioplasty，POBA/PTCA)到金屬血管支架(bare metal stents)的研發，使冠心症導致的死亡率大幅降低，血管支架很快便成為治療穩定或不穩定冠心症的主流。然而，金屬血管支架產生再狹窄(restenosis)或血管重建（revascularization）等併發症，往往使得患者必須再進行第二次手術。直到1990年代晚期，許多研究報告指出塗藥血管支架(drug-eluting stents) 可進一步改善金屬血管支架產生的血管再狹窄或血管新生情形，因此，目前已廣為使用於冠心症的治療。由於國內的健保仍無法完全給付塗藥血管支架的使用，對於動輒數萬元的塗藥血管支架，並非所有患者皆負擔得起，然而，塗藥血管支架真的是萬靈丹嗎？可以一勞永逸嗎？值得進一步探討。

Q1： 何謂塗藥血管支架？塗藥血管支架所使用的藥品有哪些？機轉為何？塗藥血管支架係在血管支架塗上藥物，以減少血管支架內再狹窄(in-stent restenosis, ISR)發生機率。植入血管支架對於血管內皮細胞無疑是一種破壞，血小板會聚集於受損的組織，在血管支架周圍產生血栓，因此，進行血管支架植入的患者，必須長時間（六 ~ 十二個月或更長）服用雙重抗血小板藥物（aspirin+ clopidogrel ）。另一方面，ISR是一種自然發生的血管修復機制，過程包括血管內皮細胞轉移（endothelial cell migration）、細胞外基質（extracellular matrix）以及血管內膜（intimal）形成，能抑制 ISR發生的藥物將可作為塗藥支架所使用。目前塗藥血管支架可應用的藥物包括四大類：抗癌瘤藥物（Anti-neoplastics）、免疫抑制劑（Immunosupressives）、細胞轉移抑制劑（Migration Inhibitors）、癒合促進因子（Enhanced Healing Factors）。其中，抗癌瘤藥物及免疫抑制劑是目前最常使用的兩大類藥品。以下，茲就此四類簡單說明。一、抗癌瘤藥物（Anti-neoplastics）這一類的藥品最常用於塗藥血管支架就是紫杉醇（paclitaxel），紫杉醇可使細胞內微小管聚集，避免細胞分裂，達到抑制細胞生長或減少新生血管內膜（neointimal）的形成，另外，也有研究指出Methotraxate、Vincristine以及Statin類降血脂藥，可提供類似的效果。二、免疫抑制劑（Immunosupressives）這類藥品通常是用於器官移植後，避免排斥的發生，由於可抑制DNA的生合成，達到停止細胞週期運轉的功能，因此也有助於改善植入血管支架後出現血管再狹窄的情形。常用於塗藥血管支架的包括sirolimus、zotarolimus、everolimus、tacrolimus等，而sirolimus對於血管內皮的增生更有優異的抑制效果。三、細胞轉移抑制劑（Migration Inhibitors）使用這類藥品主要是避免血管內皮細胞轉移到血管支架內側；因為一旦平滑肌細胞轉移到血管支架空腔內，便會產生細胞外基質，降低血液的流通性，因此，避免血管內皮細胞轉移，將有助於避免使用血管支架後產生的血管再狹窄。Batimastat和halofuginone便是屬於這一類藥品。四、癒合促進因子（Enhanced Healing Factors）促進受損血管壁的修復對於預防ISR是最緩和的策略，Vascular endothelial growth factor (VEGF)是這類藥品的代表。VEGF提高支架植入部位血管的修復速度，降低因組織受損後引發的趨化作用(chemotaxis)，避免血小板在受損組織的聚集產生血栓，達到降低ISR發生機率。可提供Nitrous oxide （NO）的化合物也被認為可能能提供相同的作用。（待續）

（本文作者為三軍總醫院臨床藥學部藥師）

本文轉載自 "藥師周刊第1628期" 98 / 6.29~7.05

(中)◎文╱周梅芳
Q4：塗藥支架可能產生的不良反應有哪些?塗藥支架上市後，因有效改善金屬支架產生的血管再狹窄或血管重建情形，使用率在短期內快速上昇，直到2006年BASKET-LATE study 及Camenzind meta-analysis發表了相關研究結果：追蹤植入塗藥血管支架後18個月至3年，發現植入塗藥血管支架後會明顯增加死亡率及發生心肌梗塞的機會。這兩個意外的結果使醫界對於塗藥支架的使用出現爭議。FDA在2006年12月12日也特別提出使用塗藥支架之警訊，但因為研究對象數量較少且發生機率低，發生的原因、機制也不明，因此認為塗藥的心臟支架是安全的，不過對於病情較複雜的患者（如：糖尿病、急性心肌梗塞、多重血管疾病）仍須長時間追蹤不良反應。而國內衛生署也陸續接獲多起塗藥血管支架不良反應個案，到底塗藥支架的安全性報告如何呢？與金屬血管支架有何差別？以下就主要的不良反應作簡單討論。

1. 死亡率2006年在Barcelona的心臟學世界會議(World Congress of Cardiology in Barcelona)發表一篇統合性分析（meta-analysis）研究結果，接受sirolimus塗佈血管支架的患者，在2-3年後死亡機率明顯上昇。2007年有一篇針對接受塗藥支架患者，觀察6個月的研究（Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry observational study）報告也提出類似的結果。不過，另外也有許多系統性回顧或統合性分析研究將術後追蹤的時間延長至4~5年，則發現相較於金屬支架，死亡率並沒有增加。2. 支架內血栓形成（sten thrombosis, ST）接受血管支架之患者若術後出現ST，癒後較不理想，也可能導致猝死。早期ST發生機率，使用金屬支架或塗藥支架是沒有差異的。但是在術後1年發生的晚期ST，相較於金屬支架，使用塗藥血管支架有較高的趨勢。3. 血管內皮細胞功能異常(Endothelial dysfunction)血管內皮細胞功能異常可能發生在粥狀動脈硬化初期或是植入血管支架時對血管造成的傷害。曾有研究指出，使用塗藥血管支架造成血管內皮細胞功能異常的機會較高。4. 晚期獲得的支架貼壁不良 （Late-Acquired Incomplete Stent Apposition, Late- Acquired ISA）Late-Acquired ISA是指經由血管內超音波觀察到血管支架與血管壁出現完全分離的情形，與late ST發生有關，原因可能是與血管支架植入後，血管發生「正向重新塑造（positive vessel remodeling）」所導致。對植入血管支架之患者進行6個月的追蹤，發現使用塗藥血管支架的患者有較高的比例會出現Late- Acquired ISA，不過，對於術後更長時間的追蹤，目前並無相關報告。雖然塗藥支架可以有效降低金屬血管支架產生的血管再狹窄或血管新生情形，但是仍有許多副作用及不良反應被提出，病患若有需要使用血管支架時，必須經專科醫師作詳細評估，患者本身及家屬也盡可能針對可能發生的不良反應有進一步瞭解後，再決定是否要自費負擔塗藥支架，千萬不要趨之若鶩。（待續）
（本文作者為三軍總醫院臨床藥學部藥師）

本文轉載自 "藥師周刊第1629期" 98 / 7.06~7.12

(下)◎文╱周梅芳
Q2：何種情況可以使用塗藥血管支架？依據我國現行「全民健康保險部分給付塗藥血管支架作業」：保險對象如符合血管支架之適應症，經醫師詳細說明並充分瞭解後，可選擇使用較昂貴且未納入健保給付範圍之塗藥血管支架，唯超出健保局給付金額部分，需自行負擔。血管支架之適應症簡述如下（詳細內容可參閱健保條文）：1. 於執行心導管氣球擴張術時(或術後二十四小時內)冠狀血管產生急性阻塞(acute closure)或瀕臨急性阻塞狀況者(threatened closure)。2. 原發性病灶(DE NOVO lesion)血管內徑>=2.5毫米，經氣球擴張後，殘餘狹窄經測量仍大於百分之四十以上者。3. 經皮冠狀動脈擴張術後，原病灶再發狹窄大於百分之五十之病灶。4. 冠狀動脈繞道手術(CABG)後，繞道血管發生百分之七十以上之狹窄病灶。5. 分支血管開口處(ostial)病灶，且血管內徑>=2.75毫米，狹窄>=70%。6. 慢性完全阻塞(二個月(含)以上)。7. 急性心肌梗塞發作12小時(含)以內進行氣球擴張術。8. 每一病人每年給付三個血管支架為限，但內膜剝離長度大於50毫米之情況除外。
Q3：何種情形不適用塗藥血管支架？除了經濟上的考量之外，當患者出現下列不適合血管支架的情形時，當然也就不適合塗藥血管支架。1. 血管內徑過小（＜2.5 毫米）。 2. 血管阻塞的狀況經評估後，無法被氣球導管擴張。3. 對塗佈的藥物或是對作為支架的不銹鋼材料過敏另外由於進行血管支架植入後，必須長時間服用抗血小板藥物，因此對於抗血小板藥物過敏之患者，或是正處於出血狀態或極易出血患者，以及服藥順從性不佳的患者，也不建議。（全文完）
參考文獻1. 中央健康保險局作業彙編，全民健康保險部分給付塗藥血管支架（醫院篇），9812152. FDA Statement on Coronary Drug-Eluting Stents, http://www.fda.gov/cdrh /news/ 091406. html．3. Pfisterer ME, Kaiser CA, Bader F, Brunner-La Rocca HP, Bonetti PO, Buser PT. Late clinical events related to late stent thrombosis after stopping clopidogrel: prospective randomized comparison between drug-eluting versus bare-metal stenting. Program and abstracts from the American College of Cardiology 55th Annual Scientific Session; March 11-14, 2006. 4. Maluenda G, Lemesle G, Waksman R. A critical appraisal of the safety and efficacy of drug-eluting stents. Clin Pharmacol Ther. 2009;85(5):474-80.5. Cilingiroglu M, Khan F. Drug-eluting stents and vulnerable plaque. Curr Atheroscler Rep. 2009;11(2):146-8.（本文作者為三軍總醫院臨床藥學部藥師）

本文轉載自 "藥師周刊第1630期" 98 / 7.13~7.19