◎文╱林宗坤
阿斯匹靈用於男性或女性之心肌梗塞與腦梗塞的二級預防（病人之疾病再發生）已是許多臨床醫師的共識及處方原則，但由最新的研究顯示，阿斯匹靈對心肌梗塞與腦梗塞的一級預防在男女性別上則有不同的效果是大家應該注意的最新知識，但如何使用阿斯匹靈時仍要衡量其副作用的風險，尤其是消化道出血的危險。美國預防服務工作小組（US Preventive Services Task Force, USPTF）回顧自2002年以後的文獻，新的證據評估對於使用阿斯匹靈在一級預防心血管疾病（包括不曾罹患過冠心病、心肌梗塞、中風病史的成年人）的好處與壞處之間，此研究特別著重於綜合整理分析在性別上的差異，對於是否鼓勵成年男性或女性服用阿斯匹靈在一級心血管疾病的預防，則需要同時衡量病人的：疾病危險因子評估、年齡、性別、腸胃道副作用、病人喜好與併用藥物等。USPTF最後建議：阿斯匹靈可以用於男性45-79歲之心肌梗塞一級預防，以及女性55-79歲之腦梗塞一級預防1。
以下是USPTF針對各年齡層男性與女性使用阿斯匹靈用於預防的詳細建議：
1. USPTF鼓勵年齡45-79歲男性使用阿斯匹靈作為心肌梗塞之一級預防，因為根據實證評估降低心肌梗塞的潛在性好處高於增加腸胃道出血的潛在性傷害。（建議等級A：建議使用，有高度確認整體的好處具有重要價值，推薦臨床使用）。
2. USPTF鼓勵年齡55-79歲的女性使用阿斯匹靈作為缺血性中風之一級預防，因為根據實證評估降低缺血性中風的潛在性好處高於增加腸胃道出血的潛在性傷害。（建議等級A）
3. USPTF目前的研究分析證據尚未顯示在年齡超過80歲以上的男性與女性，服用阿斯匹靈對於預防心血管疾病的好處是否優於壞處（建議等級I：總結來說，目前的證據不足，無法評估使用的好處與壞處；無法推薦使用，需考量臨床情形。如果需要使用，病人必須瞭解治療所產生的好處與壞處目前是無法確定與評估的）。USPTF同時也不鼓勵小於55歲的女性和小於45歲的男性使用阿斯匹靈來預防心血管疾病（建議等級D：不建議使用，整體沒有好處或是使用壞處大於好處，不推薦使用）。在USPTF的研究分析中，服用阿斯匹靈用於心血管疾病的一級預防主要衡量其所帶來的優點，因此就必須評估研究與預測冠心病與中風兩項疾病的風險性，透過目前現有文獻上的建議，冠心病風險的危險因子評估包括有：年齡、糖尿病、總膽固醇值、高密度脂蛋白膽固醇值、血壓和抽菸等，計算冠心病風險百分比（預測）的工具，如：http://healthlink.mcw.edu/article/923521437.html。而中風風險的危險因子評估包括有：年齡、糖尿病、血壓、心血管疾病歷史、心房顫動、左心室肥厚和抽菸等，計算中風風險百分比（預測）的工具，如：http://www.westernstroke.org/網站中的WSSC Stroke Tools。至於評估使用阿斯匹靈所帶來相對的傷害則是必須評估腸胃道出血的風險，證據顯示，腸胃道出血的風險與阿斯匹靈是否使用是會隨著年齡增加而增加，USPSTF認為年齡與性別是評估腸胃道出血最重要的危險因素，其他的因素還包括上腸胃道疼痛、腸胃道潰瘍和止痛藥物NSAID的使用。如果病人合併使用止痛藥物NSAID與阿斯匹靈，嚴重腸胃道出血的危險將近是單獨使用阿斯匹靈的四倍之多，如果病人本身有腸胃道潰瘍的病史，使用阿斯匹靈以後則會提高嚴重出血的機會至2-3倍，男性相對於女性，則有兩倍的出血危險性。腸溶膜衣錠或是添加緩衝劑型目前並沒有清楚證據可以減少阿斯匹靈的腸胃道副作用，而無法控制的高血壓和同時使用抗凝血藥物也會增加嚴重出血的危險。（待續）
（本文作者為三軍總醫院臨床藥學部藥師）
本文轉載自 "藥師周刊第1626期" 98 / 6.15~6.21
◎文╱林宗坤
在USPTF的分析資料中，目前醫學界建議預防心血管疾病的阿斯匹靈理想劑量為每天75 - 100mg，或是每隔一天100 - 325mg，但目前各種研究資料顯示並沒有一定的定論，此外研究也證實每天服用75mg的效果似乎與高劑量給予結果是相似的，反而會因為劑量增加而增加腸胃道出血的的比率。阿斯匹靈一般建議一天使用一次，台灣常使用的劑量為100mg（低劑量），在國內衛生署的核准適應症為預防心肌梗塞、預防血栓性栓塞症、短暫性缺血性發作，大部分藥廠會將此藥品做成腸溶膜衣錠以減少腸胃道刺激或延遲吸收的時間（在小腸進行吸收）。在與病人衛教時建議與食物一起服用或是與白開水併服（240ml），需注意不要與制酸劑一起併服。高劑量（約500毫克）的阿斯匹靈在國內衛生署的核准適應症為退燒、止痛（緩解頭痛、牙痛、咽喉痛、關節痛、神經痛、肌肉酸痛、月經痛）等。由於具有退燒、止痛、消炎等作用，長久以來被用為緩解輕度疼痛的第一線治療藥品，包括感冒引起的頭痛、全身不適，以及發炎性關節炎疼痛等。衛生署曾特別提醒：正罹患水痘或流行性感冒症狀的兒童及青少年（16歲以下）應避免使用阿斯匹靈，以避免雷氏（Reyes）症候群的發生，其特徵為嘔吐、嗜睡及好鬥，可能逐漸發展成譫妄及昏迷，死亡率為20-30%，存活者可能遺留永久性腦損傷。
從1974年起，大量的研究證實阿斯匹靈能有效預防心血管疾病。在美國，約58％的死亡原因是由心血管疾病所造成，根據2003年的死亡率統計資料大約每2.7位美國成人死亡人口就有一位因心血管疾病的原因所導致。美國民眾每天吃掉八千萬片的阿斯匹靈，其中至少有一半是用來預防心臟病發作和中風。這種廉價白色小藥片的神奇保健功效，似乎不止於此。研究還發現，阿斯匹靈能降低罹患多種癌症的風險（包括乳癌、結腸癌、卵巢癌、白血病、黑色素瘤、胃癌、食道癌、膀胱癌等），也能預防阿茲海默氏症。
最近一份最新的統合分析文獻，共分析四個大型的隨機、雙盲臨床試驗數據，有2698位病人資料進行研究，服用劑量是每天81 - 325mg，平均年齡58歲，女性佔了60％，平均追蹤33個月，結果顯示服用阿斯匹靈在預防大腸直腸腺瘤（colorectal adenoma）的絕對風險差（absolute risk reduction, ARR）為6.7%（95% CI = 3.2% - 10.2%），換算成現在流行的實證醫學名詞：益一需治數（number needed to treat, NNT=1/ARR)並將其口語化用在自己治療或諮詢的病人上，我們可以根據此文獻的研究證據說：約每15位服用阿斯匹靈的病人，就可以有效的降低1位大腸直腸腺瘤的再發生率2。
無論如何，許多的研究證據在在都顯示阿斯匹靈老藥新妙用的效果，雖然仍有一些研究證據也說明阿斯匹靈在患有周邊血管疾病病人上預防心血管疾病並沒有明顯效果3，但我們仍然不可否認目前大多數的證據告訴我們阿斯匹靈這個很便宜的藥物所帶來給人類的保護效果。（全文完）
參考文獻1. Aspirin for the Prevention of Cardiovascular Disease: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2009;150:396-404. 2. Bernard F. Cole , Richard F. Logan , Susan Halabi , Robert Benamouzig , Robert S. Sandler , Matthew. J. Grainge, Stanislas Chaussade , John A. Baron. Aspirin for the Chemoprevention of Colorectal Adenomas: Meta-analysis of the Randomized Trials. J Natl Cancer Inst 2009;101: 256-266. 3. Berger JS, Krantz MJ, Kittelson JM, Hiatt WR. Aspirin for the prevention of cardiovascular events in patients with peripheral artery disease: a meta-analysis of randomized trials. JAMA. 2009 May 13;301(18):1909-19.
（本文作者為三軍總醫院臨床藥學部藥師）
本文轉載自 "藥師周刊第1627期" 98 / 6.22~6.28
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