消化大代誌～常見胃腸道症狀之藥品諮詢技巧及運用(上)(中)(下)

◎文╱簡志豪

想要有效回答病人所提出的諮詢，藥師需要了解病人用藥、疾病和生活作息狀況，才有辦法評估病人發生症狀是原疾病、新生病因、還是藥品副作用或交互作用所造成，並提出可行之對應建議，其中包含請病人就醫。

藥品諮詢通常需要較多時間來獲得足夠資訊，但往往因病人不甚了解或時間不夠而無法順利進行，因此，藥師需儘可能在短時間內搜集資訊外，並同時幫病人進行「快篩」，依據結果考量後續建議並提供處置措施，例如是否需要立即就醫。

為了在短暫時間內搜集明確資訊，在此介紹「WHAM」檢核重點，英文字依序代表Who & What、How、Action及Medication，方便快速記憶的四部驟諮詢重點，提供藥師參考︰

(1) WHO is the patient and WHAT are the symptoms？

確認病人及症狀，內容包含目前疾病狀況，過去病史、家族病史、年齡、性別、是否懷孕、授乳以及個人以及家族過敏史等。藥師不能直接接受病人的自我診斷，應以開放性詢問，引導病人儘可能描述自己的症狀以及問題；在病人不知道怎麼描述或是藥師需要更進一步確認時，再使用比較直接性或含是或否之問句詢問病人。如以下常用問句的差別︰「喉嚨怎麼了？」「除了咳嗽還有什麼不舒服？」「是否有痰？」以及「痰是什麼顏色？」等。

(2) HOW long have the symptoms been present？

症狀發生持續時間可能是就醫的一個間接性指標。一般來說，症狀持續愈久就可能是較嚴重的情形。

(3) ACTION taken？

任何病人自己做過的處置都應該記錄，包括使用過哪些藥品來改善症狀。除了醫師開立的處方藥品、OTC藥品或指示用藥，甚至用來緩解症狀的中草藥，都應該詳實詢問。如果病人描述症狀及治療歷程（服藥項目及過程）經由您判斷是合適的，但病情沒有顯著改善甚至惡化，就應該建議病人就醫診察。

(4) MEDICATION being taken？

一定要再三確認病人用藥情形及手邊所有藥品。詢問病人藥品使用情形一般有兩個意義，一是評估是否有藥品交互作用，二是藥物引起副作用的可能。而藥品來源可能是醫師處方，亦可能是自行購買，所以藥師還是要確認病人所有用藥，含括保健食品；儘可能給予病人副作用發生時一些處置建議。

評估後可以根據諮詢內容提供用藥指導或生活衛教，以及指示病人用藥來治療或緩解症狀；而部分症狀嚴重的病人應建議至門診或急診就醫。就醫前藥師可視病人需要，給予緩和症狀和降低傷害的相關建議。考量病人個體差異，藥師對下述者需特別注意︰嬰幼兒、老年病人、糖尿病人、懷孕及授乳婦女、免疫低下的病人；包含癌症病人、HIV感染者或感染後剛出院者、曾有重大疾病但有復發或症狀惡化者；如缺血性心臟病、癲癇、慢性組塞性肺病、氣喘等、以及長期服用OTC藥品來改善病徵，而目前卻惡化的病人；如使用H2-blocker控制胃酸過多的病人。胃腸道症狀由上到下，常見的有︰口腔潰瘍、吞嚥困難、噁心嘔吐 、消化不良或胃酸過多、腹瀉、便秘等等。

（待續）

（本文作者為三軍總醫院臨床藥學部藥師）

本文轉載自 "藥師周刊第1770期"101 / 5.21~ 5.27

(中)


◎文╱簡志豪

以下就可能的藥品諮詢及衛教一一討論︰

口腔潰瘍

造成原因通常為感染、傷口和藥品。一般約10~30天就會恢復，具自限性的情形(自限性疾病，就是疾病在發生發展到一定程度後能病人自動停止，並逐漸恢復痊癒，並不需特殊治療，只需對症治療或不治療，靠自身免疫就可痊癒的疾病。)；當病人出現口腔潰瘍持續超過3週時建議就醫；如有指示使用藥品治療也應提醒病人，一週後若沒有改善應就醫。其他考量如︰病人曾服用藥品治療過而復發、或用藥後惡化的情形、或併有體重減輕、或其他部位的黏膜也有潰瘍情形，可能為病人免疫低下或自體免疫疾病所造成；也可能是藥品的副作用；如carbimazole，carbamazepine，clozapine引起中性球減少（neutropenia）的不良反應，可能併有皮疹或腹瀉時都應建議就醫。
吞嚥困難及疼痛

喉嚨痛通常由感冒、黏膜炎和咳嗽所引起，可能伴隨發燒、全身痛的症狀，通常輕微病毒感染有自限性情形。但若是喉嚨沙啞並持續超過三週以上，合併有吞嚥困難症狀時，可能是喉嚨嚴重感染所引起，如︰扁桃腺炎或病毒引起的淋巴腺熱（好發於年青人），在某些情形下可能需要引流和使用非口服抗生素，所以應建議病人就醫。

另一方面如果出現吞嚥困難、疼痛而沒有喉嚨發炎的情形，如︰吃東西、喝水都會出現有東西黏在或刺在喉嚨上面的感覺；飲用刺激性飲品會造成吞嚥困難（尤其是熱湯、熱水、酒精或果汁）則有可能是胃食道逆流；而曾經有吞嚥食物感到梗刺在喉嚨，並且覺得食物吞下後不是直間到達胃部，則有腫瘤的風險，也應建議立即就醫。

消化不良、胃部不適

上腹部局部不適感，病人通常會有酸水或「胃皺皺」的抱怨，可能為特定食物、過量飲食、飲酒或藥品引起的相關症狀。消化不良、胃部不適好發於成人，若是孩童有這類反應時，應懷疑是感染所引起，建議立即就醫。而45歲以上病人且反應是第一次發生時，則因需要排除腫瘤的可能，也應建議就醫診察。

在諮詢時應確實詢問疼痛發生時間（夜間、飯前、飯後、運動等）、發生位置，可以請病人指指看（下胸部、上腹部、右邊、左邊）、是否伴隨噁心嘔吐、食慾是否減少、有無體重減輕、何時症狀會較為緩解、有無吐血或黑便或是服用哪些藥品等，來區別可能產生胃潰瘍、十二指腸潰瘍、膽結石、胃食道逆流、腸躁症或是心絞痛，還是藥品不良反應等等所造成。

對於已服用H2-blockers二週或proton-pump inhibitors四週以上、或曾經醫師藥師指示使用制酸劑（如antacids, alginates等）後五天而症狀持續者，應建議就醫。胃部不適排除嚴重疾病的可能後，除了使用藥品外，通常也應給予生活上的衛教，如避免暴飲暴食、少油、少辣、少刺激性食物、適當飲酒、戒煙以及正常作息。另確實辨別疾病，尤其是心絞痛（好發於寒冷天氣、情緒緊張時、運動後、或吃大餐後，感到前胸有悶痛或壓迫感、重物壓住胸口等，持續約數分鐘，一般都低於 20分鐘。休息或使用nitroglycerin舌下錠數分鐘後，疼痛就會迅速解除。疼痛可以出現轉移至下顎、左手臂或上腹部），發生時應建議立即就醫；若無法分辨時也應建議病人就醫檢查。（待續）

（本文作者為三軍總醫院臨床藥學部藥師）
本文轉載自 "藥師周刊第1771期"101 / 5.28~ 6.3
(下)


◎文╱簡志豪

噁心、嘔吐

考量就醫原因有三，分別為嘔吐造成脫水、藥品副作用和胃腸道阻塞。嘔吐症狀即刻發生或持續超過2天以上，抑或發生於2歲以下的小孩和老人，通常都應就醫；生育年齡的女性，則應考量懷孕可能性。

嘔吐常由急性感染所引起，一般會伴隨腹瀉情形。aspirin、NSAIDs、doxycycline、bisphosphonates等易刺激食道，常導致嘔吐發生，另外荷爾蒙製劑、類固醇、鴉片類止痛藥等亦可能引起嘔吐不良反應。當病人使用窄效治療藥物-digoxin時，當血中濃度過高，產生中毒反應包括噁心、及嘔吐；老年人對此毒性反應尤其敏感，發生時應立即就醫；嘔吐可能造成電解質不平衡，再加上若有服用利尿劑，digoxin毒性反應可能會更嚴重。另外在胃腸道阻塞考量上，如果病人有吐血、反芻甚至嘔吐物帶有糞便味，都應懷疑可能是消化性潰瘍或腫瘤，應建議立即就醫。

反芻通常沒有噁心反應，所以可以做為區別反芻或是嘔吐的一個指標。不過引起噁心嘔吐的情形很多，應確實了解病人飲食（酒精）、旅遊情形及病史（如︰偏頭痛或內耳疾病）。止吐藥品幾乎皆為處方用藥，所以通常嘔吐都應建議就醫，而藥師當下應做出補充體液的建議。

便秘

會造成便秘的原因很多，在排除red flag symptoms（咳血、吐血、尿血或血便，不明原因體重快速減輕）的情況，通常不會有立即性危險，藥師可以給予增加纖維及飲水攝取量（但需先了解是否有限水情形）、適當運動以及短期瀉下劑投與建議。如果狀況持續兩週以上、腹痛併有嘔吐以及脹氣、血便、併用可能引起便秘的藥品、服用OTC藥品一週以上無效者，都應建議就醫檢查。

腹瀉

多數腹瀉呈現快速且具自限性，不致於造成危險。而腹瀉嚴重度應與個人正常糞便型態和頻率來比較，所以較常造成藥師和病人溝通上的問題，應小心釐清。當諮詢對象為孩童時，務必詢問嘔吐及發燒情形，以了解脫水的可能性，也應詢問家庭成員是否有相同症狀，以辨別群體食物中毒或感染；另外也要注意旅遊史。若症狀持續三週以上則應懷疑是克隆氏症、腸躁症或結腸潰瘍，應建議就醫。

如果嬰兒腹瀉超過一天、3歲以下幼兒腹瀉超過兩天、3歲以上及成人腹瀉超過三天，合併有嚴重嘔吐及發燒，有旅遊史，懷疑是藥品不良反應或糞便已經拉出血或有黏膜狀物等，則建議就醫，以釐清病因並控制症狀。

上述為常見胃腸道症狀，若出現吞嚥困難、吐血、血便、嘔吐併有便秘情形以及體重減輕等描述，或不能判斷病情的情況，如︰症狀已持續一段時間，症狀復發或惡化，嚴重或不確定部位的疼痛，懷疑是治療失敗或藥品造成的不良反應等，都應該建議就醫，甚至建議立即就醫。（全文完）
（本文作者為三軍總醫院臨床藥學部藥師）

本文轉載自 "藥師周刊第1772期"101 / 6.4~ 6.10