◎文╱張怡潔
一、放射性肺損傷
放射性肺損傷（Radiation-induced lung injury） 是胸部腫瘤患者接受放射治療常見的嚴重併發症，屬於物理刺激所導致無菌性炎症，臨床上有早期急性放射性肺炎與晚期放射性纖維化兩種表現形式。
當肺組織受到一定劑量的放射線照射後，引起肺內細胞（肺泡Ⅱ型上皮細胞、血管內皮細胞、巨噬細胞和成纖維細胞）釋放多種細胞因子，包括TNF-α （Tumor necrosis factor-α，腫瘤壞死因子-α）、ET（Endothelin，內皮素）、PDGF（Platelet-derived growth factor，血小板源性生長因子）、CTGF（Connective tissue growth factor，結締組織生長因子）、以及TGF-β （Transforming growth factor-β，轉化生長因子）、IL-1 （Interleukin，白介素1）等，這些細胞因子相互作用，引起炎症反應和纖維細胞增生，促進膠原蛋白大量合成，最終形成肺間質的膠原沉積，形成肺組織纖維化，導致放射性肺損傷1、2。
目前臨床常用治療方式，是在急性放射性肺炎時給予大劑量腎上腺皮質激素加抗生素，可改善患者的早期症狀，但對於晚期的放射性纖維化療效較差，且長期大劑量使用激素會引起多種併發症。因此，為增加肺組織對放射性肺損傷的耐受性，會在分次放射治療時給予Amifostine，但常會出現低血壓、噁心嘔吐、低血鈣、過敏等副作用，使患者治療中斷，影響治療與生活品質1、2。
在傳統醫藥的理論中，認為熱毒為放射性肺損傷的主要病因，氣陰兩傷和瘀毒互結是主要病機：放射性肺損傷在中醫學屬於「肺痿」、「肺痺」，放射線屬於外邪的熱毒，但不遵循衛氣營血的傳變規律，因放射線具穿透性，會直接損傷臟腑血絡。火熱毒邪易損傷氣陰，當正虛邪入，熱邪襲肺、灼津成痰，導致肺內氣壅，久病成瘀，瘀毒阻肺而肺氣不足時，會影響到肺氣宣發肅降，使得清氣難入、濁氣難出，所以放射性肺損傷的患者會出現喘咳、呼吸困難、胸悶等症狀2。
二、清燥救肺湯
清燥救肺湯是清代喻家言所創，此方以桑葉為君藥，因其質輕性寒，可清透肺中燥熱之邪並止咳；以石膏之辛寒清瀉肺熱，以麥門冬之甘寒潤肺養陰，兩者同為臣藥；以杏仁之苦微溫而潤、以枇杷葉之苦平清肺氣、降肺火，兩者合用苦中有潤，而苦能化燥；以阿膠與胡麻仁之甘平養陰潤肺，肺得滋潤，才能清肅下降；人參生胃之津、養肺之氣，以上為佐藥；甘草調和諸藥為使，能益氣和中，保護脾胃，防止石膏的寒涼之性傷胃，故為使藥，以上諸藥相配伍可使肺之燥熱得清，肺之氣逆得降，是治療燥熱傷肺之良方。臨床應用於治肺痿喘嘔、秋燥乾咳、乾性氣管炎、咳嗽痰少、燥渴咽痛、及呼吸道之各種炎症咳喘等7。
三、臨床研究
《醫門法律．秋燥論》記載清燥救肺湯是治療溫燥傷肺，氣陰兩傷的主要方劑，根據辨證施治原則，針對氣陰兩傷和肺燥喘咳的主證，治療以養陰清肺、潤肺止咳為主，臨床上亦用於治療放射性肺損傷，部分學者曾就此進行臨床研究3-6整理如下：
A團隊研究將81例局部中晚期胸部腫瘤（乳腺癌、胸腺癌、肺癌、食道癌等）放射治療的患者，隨機分為治療組（43例）與對照組（38例），治療組從放療第一天起開始服用清燥救肺湯（處方組成為：桑葉9克，石膏8克，麥門冬4克，胡麻仁、阿膠、枇杷葉、甘草各3克，人參、杏仁各2克）200ml，一天2次，連續六個月；對照組只接受放射治療。在放射治療前後採ELISA法測定血漿中TNF-α、ET、CTGF、PDGF、TGF-β1、IL-1的表現量，放療開始15天起觀察CT與臨床症狀3-5。 （待續）
參考資料
1. 丁文，郭巖。放射性肺損傷。醫學影像學雜誌。2005；（9）:813-816。
2. 樊金灼，楊明會。中醫藥防治放射性肺損傷研究進展。中國中醫藥信息雜誌。2011；（11）:108-109。
3. 沈偉生，夏德洪，奚蕾等。清燥救肺湯對放射性肺損傷干預作用及對細胞生長因子-CTGF、PDGF影響的研究。中國實驗方劑學雜誌。2009；（11）:95-98。
4. 奚蕾，夏德洪，沈偉生等。清燥救肺湯對放射性肺損傷干預作用及對TNF-α、ET表達影響的研究。中藥藥理與臨床。2010；（1）:70-73。
5. 夏德洪，奚蕾，沈偉生。清燥救肺煎劑對放射性肺損傷的干預作用及對TGF-β1、IL-1的影響研究。中國藥房。2010；（15）:1421-1423。
6. 傅饒，孔令苓。清燥救肺湯預防和治療放射性肺炎的臨床觀察。中國醫藥指南。2011；（11）:29-30。
7. 哈小博。漫談清燥救肺湯。開卷有益（求醫問藥）。2004；（4）:34。
（本文作者為桃園長庚紀念醫院中藥局藥師）
本文轉載自 "藥師周刊第1808期"1012/ 03.04~102/03.10
(下)
三、臨床研究
兩組患者放射治療計畫、總劑量及分次劑量均無統計學差異；受試者排除既往有矽肺、間質性肺炎、慢性支氣管炎、肺氣腫及心臟病史者，腦部、肺部CT和全身骨掃描有轉移者和預計生存期小於6個月的患者均排除。急性放射性肺損傷根據RTOG標準分0-5級（第5級為死亡）來診斷，臨床症狀≧2級者為觀察指標，從放射治療第15天起，密切觀察臨床症狀如咳嗽、活動後胸悶氣短，若伴有感染，會出現發熱現象。放射性肺損傷的診斷以臨床症狀和影像學檢查為依據：在放射野或周圍瀰漫模糊的片狀影、不透明的毛玻璃樣改變或實變者，變病範圍沿放射野行走或超出放射野，為放射性肺損傷改變。
透過研究發現放射治療前、後，血漿中細胞因子的表現量有明顯差異 （見表1） ，放療後對照組血漿中的TNF-α、ET、CTGF、PDGF、TGF-β1、IL-1的表現量明顯升高，而服用清燥救肺湯的治療組，血漿中的TNF-α、ET、CTGF、PDGF、TGF-β1、IL-1的表現量明顯降低，對放射性肺損傷有改善作用。
急性放射性肺炎多發生於放療開始後的1-3個月，從放療第15天開始進行對比，服用清燥救肺湯的治療組在3個月後的放射性肺炎以及在5個月和10個月後的肺纖維化情況，結果均有改善。（見表2）
B團隊研究100例化療患者，對照組與治療組均採用常規放療和放療後激素 10mg IV一天一次，治療組增加清燥救肺湯變方加味（處方組成：桑葉、枇杷葉各30克，石膏、麥門冬各15克，人參9克、胡麻仁、杏仁各10克、阿膠6克、甘草6克；痰多加浙貝30克、全瓜蔞15克；肺陰血虧加百合固金湯，重用生地黃；熱甚加水牛角30克。）辨證治療，每日一帖，煎湯分三次口服，一個月為一個療程，共兩個療程。結果顯示治療組在放療一個月及兩個月後，放射性肺炎發生率與對照組比較均有改善（見表3），說明中藥介入治療對放射性肺炎的改善有一定作用6。
放射性肺損傷是多種損傷因素相互作用的複雜連鎖反應，細胞因子在放射性肺損傷中扮演了非常關鍵的角色，清燥救肺湯有保護肺組織，減少血漿中引起肺損傷的細胞因子之表現，降低肺彌散功能的惡化，降低放射性肺炎與放射性肺纖維化的發生，臨床研究結果療效肯定，亦無患者明顯心、肝、腎損害等不良反應出現3-5。
四、結語
放射性肺損傷一旦發生則難以逆轉，研究顯示清燥救肺湯對早期放射性肺炎和晚期肺纖維化可能有干預和保護作用，值得進一步詳加研究與探討，以供放射性肺損傷治療用藥更多選擇。
參考資料（同1809期）
（全文完）
（本文作者為桃園長庚紀念醫院中藥局藥師）
本文轉載自 "藥師周刊第1809期"1012/ 03.10~102/03.17
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