2012年10月31日 星期三

梅克爾憩室


梅克爾憩室(Meckel diverticulum)又稱迴腸遠端憩室，是常見消化道畸形。是在胚胎髮育過程中卵黃管退化不全所形成的迴腸遠端憩室。臨床上多無癥狀往往因憩室出現併發症表現才就診而獲診斷。當發生炎症、壞死穿孔、腸梗阻和出血等併發症時，引起外科急腹症而就診。

目錄

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小兒梅克爾憩室的病因

一、發病原因：
儘管憩室形成的具體原因尚未知曉，但大多數專家認為，排泄低纖維飲食產生的小塊硬質糞便產生的壓力是其形成的主要原因。
結腸異常運動(可能由於飲食中纖維含量過低所致)產生的高壓會迫使腸道內皮穿透結腸外肌層的薄弱點。
在胚胎髮育期間，中腸原以卵黃管與卵黃囊相通，約於胚胎第5周末，胎盤的血循環已經形成，不再需要卵黃囊，故卵黃管的體腔部分即開始變細逐漸閉合、萎縮成一條索以後即被吸收。發育異常時卵黃管有一部或全部萎縮閉合不全，就能產生各種類型的卵黃管異常。有臍腸瘺、臍竇、臍茸、卵黃管囊腫、美克爾憩室及臍腸系帶。
卵黃管先從臍端開始向腸端萎縮退化，若臍端已退化，腸端未退化則形成一盲囊，稱為迴腸遠端憩室，1809年梅克爾(Meckel)對這種先天性畸形，在胚胎學和臨床方面作了詳細的描述，因而稱為美克爾憩室。
二、發病機制：
憩室一般位於距回盲瓣20～100cm迴腸系膜對側緣，長2～5cm，有獨立的血液供應，和獨立的系膜。憩室頂端常遊離於腹腔內也可有殘餘索條與臍部相連，腸襻可環繞索帶扭絞或被索帶壓迫而引起腸梗阻。憩室頂部也可與其他腸襻粘連而發生腸梗阻。有時憩室內翻為腸套疊起點引起腸套疊。
憩室的組織學結構與末端迴腸相同，由黏膜層、黏膜下層、肌層和漿膜層構成。憩室開口直徑一般小於迴腸。
憩室壁內常有迷生組織存在，多為胃黏膜迷走，其次為胰腺組織、十二指腸及結腸黏膜組織。迷生的黏膜組織在憩室內壁分布不同，以胃黏膜組織分布為廣，偶可佔據大部分憩室內壁，亦可呈散在島狀分布或呈節段性分布。若為胰腺組織，多位於憩室頂端，肉眼觀察漿膜下呈黃白色銅錢樣分布，觸摸似有一硬韌性感覺。
憩室內壁迷生組織的存在，是梅克爾憩室併發症的另一主要原因。迷生胃黏膜組織可引起憩室糜爛、潰瘍、出血及穿孔。
憩室也可因本身扭轉、蛔蟲或異物進入而發生梗阻、急性炎症、壞死和穿孔。

小兒梅克爾憩室的癥狀

一、臨床表現：
1、腸梗阻：
憩室所致腸梗阻主要為低位，且多為絞窄性，與其他粘連索帶所致小腸梗阻難於鑒別。
主要表現有：
陣發性哭鬧或腹痛，伴惡性、嘔吐，甚者發熱、腹痛後排便、排氣減少或停止排便、排氣，伴有腸套疊者，可出現果醬樣血便，腹部觸及臘腸型腫塊，伴臍周壓疼。
2、憩室潰瘍出血：
引起黏膜糜爛和消化性潰瘍，結果可導致出血和憩室穿孔。多見於嬰幼兒，一般無前驅癥狀、嘔吐等胃腸道癥狀，一般為突然出現無痛性全血便，大量便血，伴或不伴有腹痛，起初為黑紫色或黑褐色血便，混有糞質;
大量出血時血便為暗紅色或鮮紅色，一晝夜內可有3～5次，可持續2～3天。病兒很快出現面色蒼白、口渴、煩躁不安、精神萎靡、脈細速無力、四肢涼、尿少等失血性休克表現。
但此時腹部體征極少，偶有輕壓痛。
3、憩室炎或穿孔：
(1)急性憩室炎：
臨床表現與急性闌尾炎難以鑒別，疾病開始即出現右下腹疼，一般為持續性腹痛，無轉移性右下腹疼病史，其肌緊張及壓痛點比較靠近右側臍旁，較一般闌尾偏高偏內，常常伴有腹瀉或伴有便血，肛查直腸右側壁觸痛不明顯。
(2)憩室炎併發穿孔：
病兒可有劇烈腹痛，嘔吐、發燒、白細胞增高，腹部有明顯腹膜刺激體征，可出現氣腹，全腹壓痛，腹肌緊張明顯。
4、其他：
美克爾憩室可進入腹股溝、股或臍疝之疝囊內，臨床癥狀，多數訴腹股溝部敏感，但無壓痛。個別伴有腹內陣痛，表現為不全腸梗阻改變。
二、相關檢查：
可行X線鋇餐檢查、B超檢查等。
三、診斷：
可根據臨床表現、病史和相關檢查結果得出診斷。

小兒梅克爾憩室的診斷

小兒梅克爾憩室的檢查化驗

可行以下檢查以明確診斷：
一、血常規：
1、炎症：
白細胞和中性粒細胞顯著增高。
2、貧血：
血紅蛋白和紅細胞減少;重症病例可有血小板減少。
二、血生化檢查：
可有肌酐、尿素氮增高，若有水電解質平衡紊亂，應查血鈉、鉀、鈣和血pH值等。
三、糞便常規檢查：
可發現血便和大便潛血陽性。
四、X線檢查：
腹部平片僅能發現有無腸梗阻改變，如有憩室穿孔，膈下可有遊離氣體。鋇灌腸檢查除外結腸息肉及血管瘤改變。
五、99mTc掃描檢查：
為了確診消化道出血的原因，可用核素鍀(99mTc)掃描，對美克爾憩室內有異位胃黏膜者，可顯示在右下腹或近臍部的中腹部有放射性濃集區。
診斷準確率可高達90%以上。
這種核素大部分經胃黏膜聚集利用及排泄，出血的憩室內常伴有異位胃黏膜，可經靜脈注射99鍀酸鹽(99mTcO4-)1～3毫居里，每隔15min進行掃描1次，連續觀察1～3h，腹部有異常放射性堆集區，可幫助診斷。

小兒梅克爾憩室的鑒別診斷

美克爾憩室引起腸梗阻、憩室炎或穿孔時，出現的癥狀及體征與一般腸梗阻或闌尾炎很相似，或基本一致，術前要做出正確診斷仍很困難。
消化道出血時，要與結腸息肉、出血性壞死性小腸結腸炎相鑒別。
一、結腸息肉：
1、簡介：
凡從粘膜表面突出到腸腔的息肉狀病變，在未確定病理性質前均稱為息肉。按病理可分為：
(1)腺瘤樣息肉(包括乳頭狀腺瘤)：最常見。
(2)炎性息肉：腸粘膜受長期炎症刺激增生的結果。
(3)其他：如粘膜肥厚增生形成增生性息肉，淋巴組織增生，類癌等疾患。臨床上以大腸息肉多見且癥狀較明顯。
2、臨床表現：
結腸息肉患者最容易出現便血，但不少人會把大便出血誤以為是痔瘡的癥狀，結果耽誤了最佳治療時機。
一般有長期少量便血病史，呈鮮紅色，如有息肉脫落可有大量出血，可致貧血。
3、相關檢查：
直腸指診可觸及低位息肉。鋇灌腸可見到息肉的缺損陰影，應用纖維結腸鏡或乙狀結腸鏡可診斷並摘除息肉。
二、急性出血性壞死性小腸結腸炎：
1、簡介：
新生兒壞死性小腸結腸炎是由於多種引起腸粘膜損害，使之缺血、缺氧的因素，導致小腸、結腸發生瀰漫性或局部壞死的一種疾病。
2、臨床表現：
多數有腹瀉、呈淘米水樣黏液稀便，伴有高熱、腹痛及中毒休克等癥狀。
3、相關檢查：
常伴有腸梗阻癥狀及腹膜炎體征。X線檢查以小腸擴張為主要表現，伴多個細小液平面，腸曲排列紊亂，腸壁間隔增寬。腸壁間積氣，呈多囊狀、細條狀或環狀透亮影。胃壁和結腸壁也可有積氣。門靜脈積氣，自肝門向肝內呈樹枝樣充氣影。腸穿孔時出現氣腹。

小兒梅克爾憩室的併發症

常見有腸梗阻、憩室潰瘍出血、憩室炎或穿孔、憩室疝等併發症。
一、臍膨出(acromphalus)：
1、簡介：
是先天性腹壁發育畸形的常見類型。先天性腹壁發育不全在臍帶周圍形成腹壁缺損，導致腹腔內臟脫出的新生兒畸形。
2、臨床表現：
腹壁的缺損環的直徑超過5cm，有時可達10cm以上，膨出部分的直徑往往還要大，可在腹部中央突出如饅頭樣的腫物，臍帶連接於囊膜的頂部。出生后通過透明膜可以見到囊內的器官，囊內容物除了小腸、結腸之外，還有肝臟、脾、胰腺甚至膀胱等。
二、腸閉鎖：
1、簡介：
胚胎期腸管發育，在再管化過程中部分腸道終止發育造成腸腔完全或部分阻塞。可發生於腸道任何部位，但以迴腸最多見，十二指腸次之，結腸罕見。是新生兒常見的腸梗阻原因之一。
2、臨床表現：
先天性腸閉鎖與腸狹窄以嘔吐為突出表現，患兒出生後幾小時至l～2天內即出現頻繁嘔吐，量多，大多數病例嘔吐物含有膽汁，少數病例嘔吐物為陳舊性血性。
三、腸梗阻(intestinal obstruction，ileus)：
1、簡介：
指腸內容物在腸道中通過受阻。為常見急腹症，可因多種因素引起。
2、臨床表現：
起病初，梗阻腸段先有解剖和功能性改變，繼則發生體液和電解質的丟失、腸壁循環障礙、壞死和繼發感染，最後可致毒血症、休克、死亡。當然，如能及時診斷、積極治療大多能逆轉病情的發展，以致治癒。
四、憩室炎：
1、簡介：
腸壁由里到外是黏膜層、肌肉層及漿膜層等組成。憩室是腸子黏膜層因腸內壓力長期過高而被壓入結腸肌肉的格狀結構中而形成。
2、臨床表現：
結腸憩室可分為先天性和後天性兩種，以後天性為多。憩室的形成，尤其是在左結腸，幾乎皆為老化現象，年紀越大，越容易發生。憩室本身並不會造成任何問題，但若其開口被阻塞時，則形成憩室炎。

小兒梅克爾憩室的預防和治療方法

一、預防：
目前尚無確切預防措施，同其他先天性畸形一樣採取相應預防措施，做好孕期保健和遺傳諮詢工作。
1、婚前體檢：
在預防出生缺陷中起到積極的作用。
作用大小取決於檢查項目和內容，主要包括血清學檢查(如乙肝病毒、梅毒螺旋體、艾滋病病毒)、生殖系統檢查(如篩查宮頸炎症)、普通體檢(如血壓、心電圖)以及詢問疾病家族史、個人既往病史等，做好遺傳病諮詢工作。
在妊娠期產前保健的過程中需要進行系統的出生缺陷篩查，包括定期的超聲檢查、血清學篩查等，必要時還要進行染色體檢查，以採取切實可行的診治措施。
2、孕婦儘可能避免危害因素：
包括遠離煙霧、乙醇、藥物、輻射、農藥、噪音、揮發性有害氣體、有毒有害重金屬等。
二、治療前：
在治療美克爾憩室併發症時，多因腸梗阻和潰瘍出血引起水及電解質紊亂和血容量及血小板減少，憩室炎或穿孔引起腹膜炎，可致嚴重感染，因此術前因病人病情而異，做好充分的術前準備，以保證病兒以最佳狀態接受手術治療，切除憩室以獲得良好的治療效果。
1、潰瘍出血者：
術前輸血極為重要，以迅速糾正失血性休克，補充足夠血容量，使血紅蛋白恢復到9g以上，收縮壓達到10.7kPa(80mmHg)以上，一般需準備6～12h，使病兒有足夠的血容量才能不至在麻醉下缺氧，防止休克發生。
2、憩室致腸梗阻：
病兒來院時應立即作血氣分析觀察水及電解質有否失衡，及時糾正,嚴重者給予輸血漿或全血，一般準備4～6h，如有絞窄梗阻者應及早手術。
有腹脹、腹膜炎者應給予胃腸減壓，有高熱和中毒癥狀者，應給予物理降溫及人工冬眠合劑。同時應用廣譜抗生素。
3、憩室炎或穿孔：
應按闌尾炎或腹膜炎作術前準備。

小兒梅克爾憩室的中醫治療

暫無有效的中醫療法和中藥的資料。

小兒梅克爾憩室的西醫治療

不論診斷何種疾病，均應早期手術，切除憩室，才能徹底根治，有利病兒恢復健康。
一、手術療法：
1、基本原則：
手術中根據美克爾憩室的形狀、大小、病理變化以及附着部迴腸的病變情況，可作憩室切除或部分迴腸切除術。
2、常用術式：
(1)單純結紮、切除及荷包縫合法：
憩室類似闌尾大小、基底部不超過1cm者用此方法。
(2)斜形切除術：
病變只限於憩室，憩室基底部較寬而無炎症者。
具體操作：
切除後為避免發生腸狹窄，將基底部用兩把直血管鉗在憩室底部與迴腸縱軸成45°角斜行鉗夾后，切除憩室，消毒后不打開腸腔，切斷作“U”字交鎖全層及漿肌層縫合。
(3)憩室同附近迴腸切除術：
適應症：
該術式適合於憩室所致的套疊引起腸壞死者。
憩室所致內疝、腸扭轉、索帶扭轉打結所致腸壞死者;
憩室基底部穿孔伴有較明顯炎症浸潤者;
憩室基底部異常寬大或有較明顯的迷生組織者，連同憩室行迴腸切除，作端端吻合術。
對便血病例，初次發作時可給輸血及支持療法，不能止血或出血量較大、較急或多次複發者，均宜剖腹探查，尋找出血原因，並止血。

小兒梅克爾憩室的護理

預后：
一般預后良好。
該病診斷雖較困難，但由於近年來診斷技術的提高，能得到早期診斷、早期治療，病死率已由6%～7%下降到1%～2%。

本文載自2012/11/01"A+醫學百科"

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