不定時炸彈—感染性心內膜炎(上)(下)

(上) 

◎文╱林義豪

前言

感染性心內膜炎（Infective Endocarditis, IE），顧名思義是因為心臟瓣膜或其他心內膜組織被細菌感染所致，多半發生於原有風濕性心臟病（Rheumatic heart disease）、先天心臟缺損、心臟瓣膜置換（Prosthetic-valve）或靜脈注射藥物濫用者（Intravenous drug abuse, IVDA ），糖尿病、長期血液透析者，牙齒衛生不好的病人也是高危險群。發生率依性別，男性大於女性（1.7 : 1），年齡大於55歲的老年人也易受感染，其中心臟瓣膜置換者約有10 - 30 % 的感染機率。IE臨床症狀為：發燒、疲憊、栓塞現象、脾腫大、心雜音和皮膚表徵如在指間有小而痛的皮下結節（Osler nodes ）和手或腳掌泛紅（Janeway's lesion）。心內膜炎一般分成急性和亞急性，兩者都必須給予長時間的抗生素治療，然死亡率急性大於亞急性。

病因學

造成心內膜炎的病原菌有很多種，鏈球菌是引起IE的主要病原菌（60% - 80%），其中以草綠色鏈球菌（Viridans group streptococci, VGS）居多，僧帽瓣（Mitral valve）是最常被侵犯的位置；靜脈注射藥物濫用者感染心內膜炎主要是金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus, S. aureus）引起，三尖瓣（tricuspid valve）是常見的感染位置；人工瓣膜感染引起的心內膜炎多數由凝固?陰性葡萄球菌（Coagulase-negative staphylococci）所致，發生率如表一所示，除了細菌，病毒、真菌、黴菌或其他微生物也可能引起心內膜炎。

診斷準則

感染性心內膜炎診斷必須整合臨床症狀、檢驗數據和心臟超音波檢查。1994年發表的杜克診斷（Duke criteria），包含2項主要標準或1項主要及3項次要標準或5項次要標準，就可確認為感染性心內膜炎，其主要標準和次要標準內容如下：

一、 主要標準 （major criteria）

(1) 2次血液培養呈現陽性且有檢出典型心內膜炎菌種，（如表一所示）。
(2) 心臟超音波異常，包括（心內膜有贅生物、膿瘍、心瓣膜閉鎖不全等）。

二、 次要標準 （minor criteria）

(1) 心臟誘發因素或靜脈藥物施打者。
(2) 發燒（ >38℃）。
(3) 血管現象：主要動脈栓塞、敗血性肺栓塞、腦出血、眼結膜出血和Janeway's lesion等。
(4) 免疫現象：腎絲球腎炎、Osler's node、視網膜出血，成卵圓形點（Roth's spot）和類風濕因子等。
(5) 血液培養證據：陽性的血液培養，但沒有納入主要標準或血清培養符合心內膜炎感染，且排除其他汙染源。
(6) 心臟超因波符合心內膜炎感染現象，但其現象沒有納入主要標準。

本文轉載自 "藥師周刊第1819"102/05.20~102/05.26

(下)
◎文╱林義豪

治療準則

心內膜炎治療主要在緩解疾病的臨床表徵及減少共病症和死亡率，某些情況，如心衰竭、細菌培養呈陰性、真菌或其他高阻抗性的菌種感染、S. aureus感染左側心內膜及瓣膜置換的心內膜炎等，都會增加病人的死亡率。研究指出綠色鏈球菌所致IE復發率極低，但腸球菌及瓣膜置換心內膜炎復發率較高，因此需精確的診斷及適當的治療，包括抗生素投予、手術或兩者並行，才能有良好的預後。

根據最新的美國心臟醫學會( American heart association, AHA ) 指引，心內膜炎高危險群是指：先前有做過心臟瓣膜置換或修復手術的病人、有先天性心臟病的病人及之前有罹患過心內膜炎的病人，針對高危險群病人較容易因牙齒、口腔、呼吸道、生殖泌尿道、胃腸道和食道等手術而感染心內膜炎，一般都建議給予預防性的抗生素。進行牙齒、口腔、呼吸道及食道手術前1小時，先口服投與amoxicillin 2g，曾對penicillins過敏者，則改以術前1小時口服投與clindamycin 600 mg或azithromycin/clarithromycin 500 mg ；針對高危險群進行生殖泌尿道和胃腸道手術，則於術前30至60分鐘，投與amoxicillin 2g IV 加上gentamicin 1.5 mg/kg IV，6小時後再口服投與amoxicillin 1g，中度危險群，則僅投與amoxicillin 2g IV或口服amoxicillin 2g，曾對penicillins過敏者，則以vancomycin 1g 替換amoxicillin。

對於已感染「感染心內膜炎」的病人，建議針對病人感染的菌種給予最恰當的抗生素，但在細菌培養尚未出來之前，且病人有急性的臨床症狀，都會先給予經驗性且廣效性抗生素，待2至3天細菌培養結果出來再做抗生素的修正，大多數病人在給予適當抗生素後2至3天就無發燒現象，右側感染且有敗血性肺栓塞需更多天的治療，IE抗生素治療期需4至6週，6週的治療是針對高致命性菌種、併發心臟其他疾病及裝心臟瓣膜支架的病人。

根據AHA和歐洲心臟學會（European society of cardiology, ESC）指引，針對感染後併發心衰竭且有嚴重瓣膜功能不全或嚴重主動脈瓣、二尖瓣閉鎖不全，以及被真菌和其他高抗藥性的菌種感染和瓣膜周邊感染且有膿瘍的病人都應建議手術治療，除此之外，反覆性感染和抗生素治療無效的病人也必須接受手術治療。完整的心內膜炎治療準則中，手術不應該被延遲，尤其是併有心衰竭和其他併發症的病人。

結論

看似危險的心內膜炎，只要醫生快速且精確的診斷，再加入適當的抗生素治療，都可降低死亡率且讓病人得到良好的預後。潛在感染心內膜炎因子的病人，包括風濕性心臟病、先前有做過心臟瓣膜置換或修復手術的病人、有先天性心臟病的病人及之前有罹患過心內膜炎的病或靜脈注射藥物濫用者，糖尿病、長期血液透析和牙齒衛生不良等。高危險群病人在手術前給予預防性的抗生素，以減少心內膜炎感染的機率。當您對盤尼西林類或其他抗生素過敏時，應主動告知醫生，讓醫生在第一時間就開立對的藥品，以免耽誤治療療程，且病人必須完成治療療程，以免菌種產生抗藥性，也可減少復發的機率。

若不幸感染到IE需要長期治療，為降低復發風險及得到良好的預後，需為期4至6週的抗生素療程。

長期抗生素治療或多或少都會有副作用的發生，如胃腸功能障礙等；目前研究指出可藉由補充益生菌改善腸胃不適，本身腸胃破損或有偽膜性腸炎的病人，不建議使用益生菌，但仍需有更大規模的研究來證實益生菌的效果。

不定時炸彈的心內膜炎，只要醫生和病人彼此互相合作，接受完整治療，相信定可有效拆除炸彈，還給病人良好的生活品質。（全文完）

參考資料

1. Pharmacotherapy A pathophysiologic approach 7th charpter 115 infective Endocartitis.
2. http://www.uptodate.com. Diagnostic approach to infective endocarditis.
3. http://www.uptodate.com. Antimicrobial therapy of native valve endocarditis.
4. http://www.uptodate.com. Antimicrobial therapy of prosthetic valve endocarditis.
5. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS et al. Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a statement for healthcare professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology,Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association: endorsed by the Infectious Diseases Society of America. Circulation 2005; 111(23): e394-e434.
6. Horstkotte D, Follath F, Gutschik E et al. [Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis. Executive summary]. Rev Esp Cardiol 2004; 57(10): 952-962.

(本文作者為三軍總醫院臨床藥學部藥師)

本文轉載自 "藥師周刊第1820"102/05.27~102/06.02