腸道炎症(Inflammatory bowel disease )

劉玉華醫師
廣義的腸道炎症包括了所有發生炎症反應的腸道系統疾病，這些疾病包括病毒或細菌腸道感染，缺血性腸炎，以及毒素或物理因素引起的腸道傷害。而目前，我們稱之為腸道炎症是專指潰瘍性大腸炎( Ulcerative colitis)及克隆氏症( crohn’s disease )。這兩種疾病均是慢性的腸道炎症，其疾病的成因至今仍不明瞭，基因，感染，免疫病理機轉及心身醫學各方面因素都可能相關。此兩類疾病在歐美較為常見，東方國家的發生率較低，但也不罕見。而潰瘍性大腸炎又較克隆氏症常見，它們都好發在年青人身上，主要以二十歲到四十歲的成人為主，此類疾病的臨床表現變化多端，病人的症狀可能是腹瀉、腹痛、血便、粘性血便，甚至於伴有發燒及食慾不振等現象。初次發作的病例常被誤診為急性的腸道感染病症，與常見的機能性腸胃障礙及大腸癌也需要做進一步的鑑別診斷。

雖然潰瘍性大腸炎和克隆氏症都屬於非特異性腸炎，但在病理學上祇能說是類似，而非相同的疾病。潰瘍性大腸炎主要是侵犯大腸黏膜，病變是呈連續性的變化，病灶多侷限在大腸，而直腸常被侵犯，偶而也會侵犯到迴腸末端，潰瘍性大腸炎的發炎浸潤多在黏膜層，較少侵犯到黏膜下層，持續發炎的結果會造成纖維化，腸道的節段消失，腸道縮短，而再生的黏膜造成內壁凹凸不平，而有偽息肉產生。在長期持續發炎的病例，黏膜也可能發生惡變而產生腫瘤。而克隆氏症主要是侵犯小腸，但也有四分之一病例侵犯大腸，其發炎浸潤卻是侵犯所有腸道各層，甚至侵犯到腸道外的腹膜及淋巴結。在腸內的變化是呈跳躍性的，直腸多不被侵犯，因全層壁的發炎反應，容易發生膿瘍及廔管等合併症，在顯微鏡下可與潰瘍性大腸炎區分的是結節的產生在後者較不會發生。它們在臨床上的差異並不多，與其侵犯的範圍與程度有關，潰瘍性大腸炎常出現血便與裡急後重的症狀，而克隆氏症主要症狀是發燒，腹痛與腹瀉，並常伴隨一些肛門的合併症，如肛裂，廔管，膿瘍等情形。此外腸道炎症也常伴隨許多腸道外症狀，如貧血，凝血疾病，肝炎，結節性紅斑，關節炎，舌炎，虹彩炎等。

在慢性腸道炎症的診斷上仍是一個排除式的方式，病史是一個最重要的依據，懷疑的病例先要做糞便的檢查及培養，以排除特異性腸炎的可能性。大腸內視鏡檢查是診斷大腸炎的一種重要工具。基本上大腸炎症之內視鏡形態學變化往往是非特異性的，然而炎症變化的位置、範圍與變化的連續性與否，卻是鑑別診斷上很重要的依據。在嚴重的腸道發炎狀態下或是發生腸道狹窄之情形時，大腸內視鏡檢查可能相當危險，多數的大腸內視鏡檢查之併發症都是發生在上述之臨床症狀下。雙重對比的鋇劑大腸x光檢查在偵測一些輕微的粘膜變化，可能不如內視鏡，但是在粘膜發炎狀況嚴重，或是已發生腸道狹窄病變時，全大腸內視鏡檢查變得比較危險的情況下，它可以幫助我們了解疾病的範圍，並可偵測癌變的發生。此外，小腸鋇劑X光造影對只侵犯小腸的克隆氏症患者尤其重要，在慢性潰瘍性大腸炎與庫隆氏症的鑑別診斷上，鋇劑x光檢查可能比內視鏡檢查更有幫助。

大部分非特異性腸炎的患者都是以內科冶療為主，大致上可以區分為兩大類，一為支持性之冶療，一為特定藥物之冶療。對於病情嚴重之病患，讓其住院，予以靜脈營養補充，精神的支持與鎮靜劑之使用，這些都是公認對於疾病控制有相當幫助的支持性治療。而特定藥 物的治療就是以含有5-Aminosalicylic acid(5-ASA)成份的藥品治療，其作用的模式被認為是腸道中5-ASA對於腸道粘模的局部接觸作用，因而除了口服的劑型之外，也有栓劑及灌腸劑的使用。因為口服的5-ASA會受胃液的破壞，是以一些不同藥物之主要差別僅在保護5-ASA 不受胃液破壞的方式不同而已，然而這不同的處理方式也影響到在腸道釋出5-ASA之位置及一些藥物副作用的有無。

1. Sulphasalazine 最傳統的Sulphasalazine類藥物，它是5-ASA結合一個礦胺分子Sulphapyridine而成，當此藥物進入大腸時細菌會將兩者間之結合鍵分解而釋出游離的的5-ASA，臨床研究顯示它對於急性發作的壓制具有控制群兩倍的效果。而對於緩解期的維持則大約有四倍效果。一般 建議之使用劑量為急性期每天4公克，而維持劑量則為每天2公克，分為二至四次給予。

2.Mesalamine(Asacol) 這是Acrylic-base resin coating的延緩釋放片劑，因為不含Sulphapyridine，所以一般而言副作用較少。它的劑量是每顆400毫克的片劑相當於Sulphsalazine的一公克的量，在急性期可使用到每天24公克的量分三次給予，實際使用的經驗上，有些病人的腸道蠕動過於快速，會造成片劑來不及溶解就排出的缺點。對於佔了所有病例約一半左右的慢性潰瘍性直腸炎病例，利用Mesalamine栓劑或洗腸劑來控制疾病的活動性的治療方式，效果頗佳。

(二)腎上腺皮質酮(Corticosteroids) 此類藥物的使用可以分為系統性作用的口服或注射劑型及局部性作用的藥物滯留灌腸。對於口服的治療效果的評估顯示，治療組的症狀改善比率約為兩倍左右，雖然研究顯示較高的劑量，可能有較好的效果，然而它的副作用也會同時增加，一般對於嚴重病例的推薦劑量為每天40公克的Prednisolone，單次投與的效果與多劑量使用相當。對於少數特別嚴重的病例，可能需要較高的劑量的多次靜注投與。局部性的藥物滯留性灌腸授與腎上腺皮質酮，一般而言局部身體的吸收量，約只有口服劑量的十分之一或二而已，副作用較少。然而其有 效範圍大致上很難超出骨盆腔內大腸，而且不適合腹瀉嚴重之病患，則是它的缺點。

對於潰瘍性大腸炎之外科治療的對象僅為有合併症的患者包括：
(一)絕對適應症

1.激症型的潰瘍性大腸炎，並經內科治療無效。
2.毒性巨大結腸症。
3.懷疑發生腸穿孔之病例。
4.大量出血。
5.可疑的癌化病灶。
6.癌化病灶。

(二)相對適應症

1.慢性病例，內科長久治療無效。
2.重症反復發作。
3.高齡病例。
4.小兒發育障礙。
5.嚴重的局部或全身的合併症。

手術的方式大致上分二大類：
1.全大腸切除加上迴腸造廔，然也有利用迴腸做一肛門上方之囊狀結構當作直腸以代替人工肛門。
2.全大腸切除加上直腸粘膜剝離及迴腸肛門吻合術。
3.全結腸切除加上迴腸直腸吻合術，這是最下下策的治療，除了直腸的發炎繼續存在以 外，癌化的可能性是最煩惱的問題。

對於庫隆氏症的外科治療適應症的討論必需先記住因其再發性高，外科治療並無法根治庫隆氏症。外科治療的適應症最常見是腸道的狹窄，膿瘍或廔管，其次才是內科治療無效。外科治療儘量只做侷部性病灶的切除，以免犧牲太多的小腸，成為短腸症而導致營養不良，甚至不能存活。

總之慢性腸道炎症仍為一不知原因的疾病，目前祇能就其特殊的臨床表徵，予以診斷治療。大部分的患者經良好的內科治療都可得到相當的緩解，外科治療祇保留給有合併症發生的患者，在潰瘍性大腸炎若只僅侵犯直腸或左側大腸一般預後較好，若是全大腸炎則少於一半的人會存活超過十五年以上，而克隆氏症預後更差，超過三分之二的患者會因為合併症的 發生而需要手術治療，死亡率隨罹病時間增長而增加，可超過10%以上。

本文轉載自"新光醫院網站網"