缺鐵性貧血(上)(下)

◎文╱蘇純慧

病因

在NHANES III（the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994）的研究指出約1-2%的成人患有缺鐵性貧血，其中以女性居多。因成年女性受月經、較低卡路里攝取、以及懷孕或哺乳的影響導致體內鐵質的儲存相對較成年男性來的少。一般來說，因為飲食的差異，在開發中國家缺鐵性貧血會比已開發國家常見。

造成缺鐵性貧血最常見的原因是出血，包括嚴重的創傷流血、吐血、咳血、血便、經血過多、頻繁的捐血、手術出血等，都會造成血液流失而發生貧血。腹腔內疾病，如胃幽門桿菌胃炎可能使得胃腸道的鐵質吸收能力降低造成缺鐵。還有藉由血液透析洗腎的病人，在血液置換時造成鐵質流失，容易產生缺鐵性貧血。因此若此類病人需接受紅血球生成素（erythropoietin）治療貧血前，皆需確認體內鐵質含量足夠，避免造成紅血球生成素的效果不彰。因植物來源的鐵質吸收較肉類鐵質慢，所以素食者有較高的風險罹患缺鐵性貧血。孕婦亦容易發生缺鐵性貧血，是因為胎盤與胎兒的發育導致需鐵量增加以及母體血循環量變多的關係。另外血管內溶血、肺內血鐵質沉著、因肥胖進行的胃繞道手術和先天鐵質缺乏，皆可能是缺鐵性貧血的原因。

症狀

缺鐵性貧血的病人可能會有的症狀包含：感到疲倦與虛弱、運動不耐、頭痛、臉色蒼白、呼吸急促、心跳加快、皮膚成萎縮狀、指甲呈現湯匙狀、異食症（嗜吃冰塊或泥土等）還有不寧腿症候群（restless legs syndrome）。

血液檢查

缺鐵性貧血因血液中鐵濃度降低使得紅血球的血紅素降低，且紅血球變小。因此血液檢查有關紅血球與血紅素的數值包含：SI（血清鐵）、Hb（血紅素）、MCH（平均紅血球血紅素）、MCHC（平均紅血球血紅素濃度）、MCV（平均紅血球容積）、Hct（血球容積）等皆可能呈現低於正常值的情況。其中以男性Hb < 12 g/dL，女性Hb < 10 g/dL可初步診斷為缺鐵性貧血。若開始使用鐵劑治療4個星期之後，Hb增加大於1-2 g/dL則可確定其診斷。 因為缺鐵血清中鐵濃度會降低，所以除了血球檢查，還有相關的體內鐵質濃度與儲存的檢驗數據，可協助醫師判斷缺鐵性貧血。Ferritin（儲鐵蛋白）是診斷缺鐵性貧血的黃金指標，其正常值為20-300 ng/mL。當病人Hb或Hct低於正常值，可再檢驗ferritin的數值，若是低於10-15 ng/mL，則表體內鐵質儲存不足，可確認為缺鐵性貧血。但如果病人體內併有發炎反應，會使ferritin的數值上升而影響診斷。因此可再配合其他檢驗如：TIBC（鐵總結合能力），即transferrin（運鐵蛋白）能夠結合鐵的總量數值會上升，transferritin saturation（運鐵蛋白飽和度，SI/TIBC）則下降，通常TIBC ＞ 400 mcg/dL，而SI/TIBC ＜ 10-16 %可確認為缺鐵性貧血。 然而前段敘述的檢驗值判斷僅適用於腎功能正常的病人，若為末期腎衰竭的病人則有不同的判斷標準。因為此類病人併有內生的發炎反應，若其transferritin saturation < 20 %且ferritin < 100 ng/mL（腹膜透析）或ferritin < 200 ng/mL（血液透析） ，則可視為鐵質缺乏。 預防 美國疾病管制局對於預防缺鐵性貧血有以下建議: 1. 對於12至18歲的青少女以及未懷孕的成年女性，建議每五到十年於一般體檢時進行貧血檢測。有危險因子的女性則應每年進行一次檢驗。 2. 懷孕婦女於第一次產檢時應該開始每天服用約30 mg的鐵元素以避免鐵質缺乏。而若已有貧血狀況的懷孕婦女則應每日服用60-120 mg的鐵元素。 3. 除非有慢性失血的情況，男性與已過更年期的女性不需定期篩檢貧血。（待續） （本文作者為三軍總醫院臨床藥學部藥師） (下)

本文轉載自 "藥師周刊第1721期" 100 / 5.23~ 5.29

(下)

◎文╱蘇純慧

治療

以鐵劑補充鐵質或輸血為缺鐵性貧血的兩大治療方式。鐵劑則有口服與注射兩種劑型，因口服鐵劑服用方便、價格較便宜以及相對注射型鐵劑較安全，一般多以口服鐵劑治療缺鐵性貧血。

目前市面上口服的鐵劑可分為二價鐵的鐵鹽與三價鐵複合物：

二價鐵鐵鹽常見的有ferrous sulfate、ferrous gluconate與ferrous fumarate三種，元素鐵的含量分別為20%、11.6%與33%。一般成人的治療劑量每天服用元素鐵150-200 mg，即一天口服三次，一次300-325 mg的二價鐵劑，於餐前服用，直到血液檢查ferritin與Hb恢復至正常值。若是嬰兒或幼兒則以一天兩到三次，每次服用3 mg/kg的元素鐵為標準。服用二價鐵劑的病人約10-20 %會發生噁心、嘔吐、便秘、腹瀉、上腹痛等副作用，與鐵劑所含的鐵元素含量有關，因鐵質會刺激腸胃道黏膜。為了減少胃腸道的副作用，亦有腸溶膜衣與緩釋劑型的鐵劑，但因鐵質的吸收主要於十二指腸和空腸，此種劑型的鐵劑鐵質吸收率較低。

另一種口服鐵劑為三價鐵的複合物(iron polymaltose complex) ，成分為ferric hydroxide polymaltose complex。其吸收不受食物影響，藥效與二價鐵劑相同，但腸胃道的副作用相對減少，因此病人的服藥順從性較佳，為目前臨床較常使用的口服鐵劑。通常治療劑量為一天服用一顆(100 mg/tab)，或一天二顆分兩次服用。

注射劑型的鐵劑通常僅限於缺鐵性貧血嚴重，且不耐或不適用口服鐵劑的病人。例如長期的胃腸道出血，其鐵質的流失已超過口服鐵劑所能供應的鐵質，便可使用注射型鐵劑。或長期洗腎和需使用紅血球生成素治療貧血的癌症病患亦可常規使用注射型鐵劑。注射型鐵劑有iron dextran、ferric gluconate complex、iron sucrose、ferimoxytol、以及ferric carboxymaltose等五種成分，台灣目前僅有前三種上市。Iron dextran可以肌肉或靜脈注射，而dextran又有低分子量與高分子量的分別，研究發現低分子量的iron dextran副作用發生率較低。但無論使用何種分子量，使用此類注射劑型的病人大約有1 %會發生全身性的過敏性反應，嚴重者甚至可能致命，局部的副作用如疼痛、肌肉壞死、靜脈炎等皆有記載。Ferric gluconate complex僅核准靜脈注射給藥，歐美的研究指出此類藥品發生過敏性反應的機率較iron dextran少。Iron sucrose亦僅核准靜脈注射，副作用少，對於有iron dextran過敏史的病人亦可使用。

對於大量失血或因嚴重缺鐵造成末端器官缺血，動力學不穩定的病患，則可使用輸血的方式。一單位300 mL的濃縮血液(packed cell)含約200 mL紅血球與200 mg的鐵質，除非病人持續出血，否則一單位的濃縮血液可使成人的Hct增加約3 %以及使Hb增加1 g/dL。

鐵劑的治療期因人而異，例如多次懷孕的婦女所造成的缺鐵性貧血，儘管其血液中Hb已到達正常濃度，仍建議懷孕期間繼續服用鐵劑，以保障鐵質儲存完整。但若是因腸胃道出血造成的缺鐵性貧血，當病人的Hb已到達正常濃度，便可停止鐵質補充。若之後此類病人又再發生缺鐵性貧血，便可作為胃腸道再出血的提示。

病人用藥教育

鐵劑中的二價鐵在酸性環境中吸收最好，所以服用鐵劑時，建議併服250 mg的維他命C以增加鐵質的吸收。二價鐵的鐵劑不建議與食物、茶、咖啡、鈣片和牛奶併服，因為食物中的磷酸鹽和鞣酸會與鐵離子結合而影響吸收。另外制酸劑與某些抗生素(如quinolone類和tetracycline)亦會降低鐵劑在腸道的吸收，因此鐵劑應於服用此些藥品之前兩小時或後四小時再服用。口服鐵劑造成的腸胃不適與服用的鐵元素含量有關，若病人有嚴重腸胃不適的問題，

可選擇下列三種方式降低腸胃道副作用：

(1) 改用含鐵元素較低的鐵劑成分。

(2) 於開始治療時先服用低劑量的鐵劑再慢慢增加直到需求劑量。

(3) 與食物併服，但此舉會降低鐵劑的吸收(↓50% )。

另外，服用鐵劑治療時，通常病人的糞便會呈現黑色，如柏油狀，除非病人有胃腸道出血的可能性，否則發生此情形不需過度擔心，此點應先向服用鐵劑的病人說明。食物中以動物的肝臟、梅汁和菠菜富含最多的鐵質，其次為杏仁、牛肉、羊肉、豬肉、花生、全穀類、以及豆類等。若無禁忌症，亦可由改善飲食來增加鐵質的攝取。（全文完）

參考文獻
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10. FERRUM HAUSMANN CHEWABLE TAB 100 MG. 富鐵好嚼錠仿單.

（本文作者為三軍總醫院臨床藥學部藥師）

本文轉載自 "藥師周刊第1722期" 100 / 5.30~ 6.05