2012年11月13日 星期二

淺談痛風腎病變


腎臟內科 蔡明峰 主治醫師(90年10月)

李先生,五十四歲中年男性,有肥胖、痛風及高血壓,本身目前是一位街頭遊民,沒有固定的職業。大約在十多年前,他開始有關節炎的現象。最初是從左邊踝關節開始的單一關節炎,發作突然且非常的疼痛,痛到甚至造成行動不便,局部有很明顯的紅腫、發熱和壓痛。由於他有酗酒的習慣,加上血中的尿酸偏高,他便被診斷為痛風,在給予非類固醇止痛消炎藥和秋水仙素之後,症狀很快就改善了。但由於沒有規則服用降尿酸藥物,之後他曾有多次單一關節炎的發生,通常發生在喝酒或食用動物內臟之後,發作部位曾包括大腳趾的第一蹠趾間關節、足背、腳踝、腳跟和膝蓋,左右兩側都發生過。直到最近兩年開始,他發作的部位增加而有多發性關節炎的發生,發作的頻率在近年來也逐漸增加,從原先的每年兩三次到最近的一兩個月一次。此次,又因腳踝、兩側膝蓋、甚至連手指和手腕也開始有紅腫熱痛的發炎現象,令他完全無法走動而必須臥床休息。所以他便被送到急診求助,理學檢查在耳朵、手肘和腳踝處發現有痛風石,經抽血檢查發現:血清尿酸鹽12mg/dl,尿素氮32mg/dl,肌酸酐3.4mg/dl,腎臟超音波發現腎臟略微縮小且腎臟表面有不規則情形,以及兩腎皮質變薄,在皮髓質交界及髓質部超音波音質增加,故此次被診斷為急性痛風性關節炎及慢性腎衰竭。
上述李先生的例子,就是一個典型的因長期痛風沒有控制,而導致慢性腎衰竭。痛風病人併發腎結石的比率較常人高出好幾倍,腎臟也常因血中尿酸過高而造成腎小管的破壞及腎絲球的硬化。臨床上可見蛋白尿、高血壓、腎功能減退,甚至導致尿毒症而死亡。
大部分的痛風患者,如果接受適當的處置,絕對不會發生痛風性腎病變。病人至少要有十年的反覆性痛風發作,痛風性腎病變才會產生。由於痛風開始發作的年齡平均約四十五歲,如此反覆性發作,大約五十五歲就產生痛風性腎病變。在早期,腎臟的濃縮能力會變差,接著蛋白尿就會出現;具估計,痛風患者當中,約有百分之二十至五十%有蛋白尿,這也就意謂著已經發生顯著的腎臟傷害了,到最後,腎臟功能就變差了。根據研究指出,若病人有痛風,又合併有高血壓、缺血性心臟病、或是原來即已存在腎臟疾病等,這時腎功能衰退通常是因這些相關疾病所致;另有研究指出單純高尿酸血症與痛風性腎病變並沒有明確的相關。所以,治療這些相關疾病以及避免痛風發作、維持正常血中尿酸值正常,可避免發生痛風性腎病變。
痛風性腎病變的病人中,有一半的病人會有肥胖的表現,有四分之一的病人其腎臟會有微小痛風石的沉積。
治療痛風性腎病變與其他慢性腎衰竭一樣,只是須再加上維持血中尿酸值在正常範圍內。若病人同時有高尿酸血症合併痛風和痛風石,那麼高尿酸血症應該要治療,當病人急性痛風發作時,因為有慢性腎衰竭情形,治療時應該使用秋水仙素,而不宜使用非類固醇止痛消炎藥。在不發作期,需要維持血中尿酸值在正常範圍內,其方法應包括維持每日尿量多於二公升,低普林飲食,避免喝酒、暴飲暴食及過度利尿劑使用,並使用降低尿酸藥物。目前有二類藥物可用:一是抑制尿酸生成劑,代表藥是allopurinol,在腎功能不好時,需記得調整劑量;另一是probenecid等之促進尿酸排泄劑,在腎功能不好、有腎結石或年紀太大的病人,應小心使用。
痛風患者合併尿路結石、肥胖、高血壓及高血酯症的頻率較高,所以要注意這些合併症的發生。以目前的醫學水準,在治療痛風時,關節的變化,已不再是個問題;倒是腎臟方面的併發症不能忽視,要早期檢查,早期治療。

本文載自"高醫中和醫院網站"

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