威爾森氏症 Wilson Disease

     別驚訝身高一米八五的阿仁，像個孩子般吵著看卡通，他的確是童心未泯、十足的性情中人。這個在網路上名為「情場浪子」的小帥哥，若不是為威爾森氏症所苦，肯定是個熱情萬人迷。阿仁在唸小學三年級時，每次寫書法手就抖得厲害，但上國中後，他手抖得愈來愈厲害，到準備高中聯考時，幾乎連筆都拿不穩，於是只好住院檢查才找出讓他手抖動、注意力不集中的元兇─威爾森氏症。這罕見疾病讓自小名列前茅的阿仁，成績一落千丈，脾氣變得十分暴躁，且語言、平衡和運動都發生問題，但意外還不只於此。

　　在阿仁十七歲那年，一天跟同學吵架被推一把，他從樓梯摔下撞到後腦，送醫後立刻開刀避免腦死，結果阿仁在醫院昏迷十多天才醒來。這回意外也傷到他的右後腦，影響到左半邊肢體的動作。手術後他被醫生宣判可能終身要做輪椅，但不服輸的阿仁，展開他自訂的復健運動計劃，從86年6月開始，他的雙腳各綁五公斤沙袋，每天步行到學校以訓練雙腿的肌力，除洗澡外，不曾拿下，直到88年準備聯考時才停止。因為阿仁持之以恆的自我磨練，讓他的運動能力不至於喪失，他很自豪現在百米可以達到24.11秒的成績！　

　　眼前阿仁還有一個極待克服的新挑戰----情緒。威爾森氏症對他中樞神經的損傷，常讓他此刻暴躁發怒而下一刻又是沮喪落淚。長期以來，他一天只能睡四、五個小時。89年阿仁和家人的日本行是他發病後睡得最甜的一週，他不記得日本有什麼好玩，只記得廿四小時中有十六小時在睡覺。

　　因為銅沉澱與長期服用各種藥物的作用，阿仁現在已經有輕微的肝硬化，胸腔、腹腔會不定點地疼痛，因此每三個月他要到醫院回診追蹤。目前，阿仁也把生活重心放在91年2月23日剛成立的威爾森氏症聯誼會，希望能將過來人的經驗和更多病友分享。 

罕見遺傳疾病（十七） 威爾森氏症

　　威爾森氏症為體染色體隱性遺傳疾病，它是第十三對染色體上的ATP7B 基因產生突變，導致人體內銅代謝時經由膽汁分泌的途徑發生故障，使得過多的銅堆積在肝臟，並逐漸波及全身器官，對人體組織產生毒性與破壞。 爾森氏症患者會在肝臟或中樞神經系統中出現病變，或是兩者同時出現。

　　在肝臟方面：過量的銅堆積，影響肝臟的功能，因而造成肝炎、肝硬化，患者可能出現肝酵素指數上升、黃疸、白蛋白降低、腹水、凝血機能異常、血氨增高等病症。而過多的銅在肝臟堆積會導致肝臟組織發炎、壞死及纖維化，臨床表現為慢性肝炎、肝硬化及猛爆性肝衰竭。嚴格來說，威爾森氏症的肝病與一般肝病無異。因此罹患肝病者都需評估是否有罹患威爾森氏症的可能性。 　　

　　在神經系統方面：過量的銅也會侵害腦部引發神經精神症狀，而出現顫抖、不自主運動、步伐不穩、肢體張力異常、口齒不清、流口水、吞嚥困難等情形；也有患者會出現類似巴金森氏症的行動遲緩或肢體僵硬。有些威爾森氏症患者會先出現精神症狀，像是情緒不穩、憂鬱症、躁症、精神錯亂等，女性可能會有月經不規則，甚至停經、不孕或流產等現象。 

　　威爾森氏症的治療需終身服藥以加速將銅從體內排除。目前採用的藥物有D-penicillamine和trientrine HCl，這兩種藥物是藉由與銅進行螯合或鍵結，再經由尿液排泄掉體內過多的銅。另一種Tetrathiomolybdate的療效則還在評估當中，但比起D-pencillamine似乎較無神經方面的副作用。其他常用藥物還有醋酸鋅鹽(Galzin)，可阻止小腸對銅的吸收，藉此減少體內聚積的銅，也可避免銅的再吸收，其副作用較小。 

　　威爾森氏症是少數可以治療的罕見遺傳疾病，及早治療效果愈好，一旦延誤將會對身體器官造成損傷，病患也切忌任意減藥或停藥，應依指示終身服藥。   

本文轉載自"財團法人罕見疾病基金會"

遺傳性表皮分解性水皰症 ( Hereditary Epidermolysis Bullosa, EB )

 

分類與病因： 先天性水皰症，或稱做先天性表皮鬆解症、先天性表皮鬆解性水皰症，英文名稱Hereditary epidermolysis bullosa，它是由一群表現不同的水皰病所組成，一般臨床上可以簡單分成瘢痕型及非瘢痕型兩類。 依組織病理學，利用電子顯微鏡檢查其水皰破裂位置（表皮內、表皮真皮接合處或真皮上層），可以大略分成三大類：單純型、接合型及營養失養型。三大類又可以細分成二十幾種亞型，其中有些類型症狀輕微只是在一些摩擦部位偶而起水皰，不過也有些類型症狀極嚴重，在嬰兒期因傷口感染或營養不良致死。其中最嚴重、需要長期照顧的一型，當屬營養失養型。 先天性水皰症的病因主要是負責維繫皮膚表皮與真皮附著的成分基因產生突變遺傳所造成，這包括keratin 5 or 14 （單純型）、laminin-5（接合型）及第7型膠原（營養失養型）。在美國的統計，每50000個新生嬰兒即有一例先天水?病兒，目前國內罹患人數不明，期望以後能成立全國性罕見疾病登錄系統，建立國人資料。 多數的急性發作可以藥物來緩解，嚴重時仍需經由醫院作緊急處理，必須快速地找出並移除急性發作的促發因子。在治療上，一開始有症狀時，應立即點滴注射或口服高濃度的葡萄糖及碳水化合物。減輕患者疼痛可藉由止痛劑像嗎啡等的使用，焦躁的症狀可由心跳過速或高血壓的治療藥物舒解，癲癇可利用鎂離子或gabapentin治療，而靜脈注射血基質用以減少毒性物質ALA的累積，有效地阻止急性發作。如果急性發作是因為生理周期，可服用長效黃體激素（LHRH）類似物，如leuprolide來抑制排卵，降低週期性之月經期發作，這樣的治療需要一群專業人員，如：婦科醫生及其他相關醫生共同參予與評估。 診斷： 目前可靠的確立診斷方式有兩種，即取皮膚切片後作電子顯微鏡檢查或免疫螢光檢查。針對帶原者，目前仍無特定檢查可以確立是否帶原。 產前診斷與遺傳諮商： 利用胎兒鏡檢最早在懷孕18-20週，取胎兒皮膚切片作電子顯微鏡檢查可以達到產前診斷目的。凡親戚有先天性水皰症者，在婚前都應接受專家的遺傳諮商。 臨床表現： 這是一種罕見的遺傳性疾病，並非傳染性疾病！病人往往一出生下來皮膚就異常地脆弱，稍微地摩擦隨即造成破皮或在數小時內產生腫大的水皰或血皰。其中最嚴重、需要長期照顧的一型--瘢痕型，不只皮膚會起水皰、血皰，嚴重者連口腔、舌頭、食道、腸胃等黏膜部位也可能起水皰，造成阻塞進食或斑痕狹窄現象，這種情形往往會持續一輩子。長期之後，可能貧血、營養不良、皮膚變形、肢體萎縮、關節攣縮甚至產生皮膚癌，面臨截肢的最終命運。不過泡泡龍兒除了皮膚缺損、肢體障礙外，其他方面與正常人無異。 治療與照顧： 目前此種病症並無根本治療方法，病人需要依賴每日的換藥包紮以維持其皮膚完整並且不受感染，不過在良好的照顧下病人可以有不錯的預後。傷口照顧方面，以避免產生新水皰及預防破皮處傷口細菌感染為最高原則。此類病人應避免使用膠布，在醫院中接受抽血、全身麻醉時尤其要特別注意細節。此外，天氣熱時水皰會惡化，所以也需要給予特殊教育環境。 此類疾病的治療，由於牽涉多方面（如眼睛、咽喉、食道、皮膚、疤痕、營養）的問題，所以在照顧上也應該由多科醫師共同參予。除了皮膚科醫師，也需要耳鼻喉科醫師針對喉嚨水皰阻塞呼吸、食道時的緊急處理、眼科醫師治療角膜潰瘍、復健科協助復健避免肢體攣縮變形並製作輔具預防水皰發生、整形科醫師協助肢體重建、社會工作人員協助患者家庭的取得救濟資源、心理醫師對於病人及其家人的心理輔導、營養師對於營養餵食上的建議與監督，牙科醫師的協助整治齟齒困擾。此外更需要政府衛生健保機構給予優先的醫療照顧，還有社會上一般大眾的了解與關懷。 瘢痕型的病人的皮膚甚至因長期反覆的傷口癒合過程疤痕形成，造成全身皮膚變形、肢體萎縮、關節攣縮甚至產生皮膚癌，面臨截肢的最終命運。從出生到成長，每日數小時的換藥包紮，不但對病人是每日的酷刑，對於照顧病人的家人也是難以想像的痛苦重擔。病人家屬在求醫過程中，往往面臨到極大的挫折，尤其在醫療保險制度不健全，忽略少數罕見病例患者權益之下，無法提供家屬援手及充足藥物。病人需要大量的外用抗生素及大量的紗布、繃帶等敷料，皮膚科醫師在醫療保險制度限制下無法開給患者足夠用量，家屬可能一兩星期就要跑大醫院取藥還要自費購買敷料，往往只好轉而求諸偏方、草藥或自創一套自然療法。 以下謹就先天性水皰症兒的皮膚照顧，提供國外先進國家的方法供國內類此疾病家屬或照顧者參考，祈能避免因不當的照顧方式或閉門造車，造成不可挽回的傷害。 　 一、 為病人換藥前，必要時可以給予止痛藥以減輕其疼痛，止痛藥中有些是相當安全的藥，只要不過量使用，家長可以放心長期讓病童服用，切莫因噎廢食。較大的病童可以學習以冥想放鬆練習，達到減輕換藥痛楚。 二、 換藥以一天一次至兩次即可，盡量以有效率的換藥方式縮短換藥時間。換藥次數越多越久不一定就能提高傷口照顧的品質，反而增加其痛苦及對換藥的畏懼。 三、 較大的病童可以藉由漩渦水流池，沖洗傷口15至20分鐘，以達到去除傷口病菌、痂皮之目的。較小病童則可以浸泡稀釋鹽水。 四、 傷口洗凈後，選擇具有紅腫、臭味、分泌物的破皮部位可以塗抹外用抗生素藥膏。不過，照顧者往往過度依賴外用抗生素藥膏而在所有部位塗上藥膏，如此可能造成抗藥性菌種的產生，使往後的照顧更加困擾。 五、 乾淨的破皮部位可以吹風機冷風吹乾後，貼上合適的敷料，再以柔軟具彈性的網狀彈紗包紮。有一些特殊敷料目前國內難以取得，或是價錢昂貴，必須考慮家屬的經濟是否負擔得起。實際在照顧上，凡士林紗布（將乾淨的凡士林塗抹在紗布上，應注意選擇無香精不摻其他成分的凡士林）是一不錯、便宜且可自行製作的敷料，也可以減少外用抗生素藥膏的用量。 六、 水皰可以生理食鹽水外拭後，以乾淨的針頭紮破（以長條型裂縫的引流口效果為佳），將水皰中的水徹底引流乾淨。避免將水皰整個掀起，以免失去皮膚的保護功能，容易造成傷口感染。 總體而言，此類病童的皮膚照顧主要須注意：預防傷害（如衣物鞋子摩擦、膠帶黏貼）、預防傷口感染、避免疤痕攣縮形成。 泡泡龍兒是屬於必須長期照護的罕見疾病患童，他們需要患者、家屬的聯誼組織，需要給予特殊教育的環境，需要社會大眾的了解關懷。最重要的是，我們期望政府衛生單位及社會工作單位能對這一類病患伸出援手，提供家庭協助護理照顧讓病童家屬可以定期休息、喘一口氣，並能透過醫師以專案申請方式，充足供應外用藥物、敷料，減輕其家庭負擔，讓病人及其家屬能生活得更自在、更有尊嚴。 先天性表皮鬆解性水皰症分類一覽表：（註：可能有些病人的臨床表現介於此3種之間，難以界定）  單純性水皰性表皮鬆解症  失養性水皰性表皮鬆解症  交界性水皰性表皮鬆解症  1.Weber-Cockayne氏單純性水皰性表皮鬆解症（侷限於手腳型）  2.Koebner氏（全身型）單純性水皰性表皮鬆解症  3.皰疹樣水皰性表皮鬆解症或稱Dowling-Meara氏單純性水皰性表皮鬆解症 以下是較罕見的類型： 4.單純性水皰性表皮鬆解症併有肌肉失養症 5.表淺性單純性水皰性表皮鬆解症 6.Kallin氏症候群 7.單純性水皰性表皮鬆解症併有色素斑點 8.致死性自體隱性遺傳單純性水皰性表皮鬆解症 9.Ogna氏（Gedde-Dahl氏）單純性水皰性表皮鬆解症  1.隱性遺傳失養性水皰性表皮鬆解症  2.白色丘疹樣水皰性表皮鬆解症   3.癢疹性水皰性表皮鬆解症  4.脛骨前失養性水皰性表皮鬆解症  5.短暫性水皰性表皮鬆解症  6.Cockayne-Touraine氏失養性水皰性表皮鬆解症  7.Hallopeau-Siemens氏失養性水皰性表皮鬆解症  8.顯性遺傳失養性水皰性表皮鬆解症 1.Herlitz 型（致死性）交界性水皰性表皮鬆解症 2.良性交界性水皰性表皮鬆解症 3.交界性水皰性表皮鬆解症併有幽門萎縮   高雄長庚醫院皮膚科主治醫師 邱耀堃 提供 其他有關此項疾病之介紹，請詳見本會「認識罕見遺傳疾病系列」網頁、本會「病友資源手冊之照護手冊」網頁或請詳見「罕見遺傳疾病一點通」網頁 資料來源：財團法人罕見疾病基金會