◎文╱李玟瑾
一、 什麼是慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD）？
COPD為一慢性呼吸道疾病，由多種疾病名稱組合而成，包含：肺氣腫、慢性支氣管炎、慢性阻塞性支氣管炎、慢性氣道狹窄、慢性阻塞性氣道狹窄、慢性肺氣管疾病、慢性阻塞性肺氣管疾病。但最容易引起COPD的情況為肺氣腫（Emphysema）、慢性支氣管炎（Chronic bronchitis）、慢性氣喘性支氣管炎（Chronic Asthmatic bronchitis）。2001年美國國家衛生院的國家心肺血液學院（The US National Heart, Lung, and Blood Institute）、世界衛生組織和世界主要醫學團體共同發起的全球慢性阻塞性肺病倡議組織（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD）準則，將COPD定義為「肺功能呈現不可完全逆轉的阻塞性通氣障礙，診斷基準為病人吸過支氣管擴張劑之後，若一秒內用力吐氣量（FEV1）/肺活量（FVC）比值仍低於70%，即可稱之為COPD」，而嚴重度評估則是以FEV1佔正常值的百分率為評估指標，將COPD分為輕、中、重及非常嚴重四個階段，並給予適當的藥物治療。引發COPD的危險因子包括環境因素、遺傳因素，最主要起因於抽菸，此疾病好發於40歲以上長期吸菸者。環境因素包括職業上的暴露、空氣汙染等，遺傳因素包括α1-antitrypsin的缺乏，無法分解呼吸道黏液。
二、常見症狀
COPD的症狀包括咳嗽、痰液、喘鳴、呼吸急促、呼吸量受到限制、疲倦。COPD 症狀與氣喘很像，可藉由肺功能檢查（PFT）-肺量計（spirometry）診斷是否罹患COPD，即使病人沒有症狀，肺量計仍可檢查是否患有COPD。
三、治療用藥種類簡介
目前並沒有藥物可治癒COPD，但可藉由藥物預防及控制疾病的症狀和併發症，降低COPD惡化的頻率及嚴重度。
藥物包括：（一）支氣管擴張劑（bronchodilators），分為抗膽鹼藥物（anticholinergics）、交感神經作用劑（β2-agonist）、theophyllin；（二）類固醇（glucocorticoids）及（三）其他藥物。
（一） 支氣管擴張劑類（bronchodilators）
支氣管擴張劑可維持呼吸道通暢並且減少痰液分泌，可當做需要時使用或規律使用以預防或減緩症狀發作。主要以吸入方式給藥，其劑型有定量吸入劑（MDI）、乾粉吸入劑（DPI）、及霧化劑（nebulizer）。可單獨給藥或合併兩種藥理分類（如短效β2-agonist合併短效抗膽鹼藥物、長效β2-agonist合併吸入性類固醇）一起投予。
(1) 抗膽鹼藥物（anticholinergics）：分為短效及長效，短效吸入劑及長效吸入劑分別有ipratropium （Atrovent?）、tiotropium （Spiriva?），可擴張支氣管、改善肺功能且減少呼吸短促。如果病人COPD症狀輕微且發作次數少，建議需要時再投予短效抗膽鹼吸入劑，如果症狀嚴重且發作次數多，則建議規律使用長效抗膽鹼吸入劑（Spiriva?） ，以控制COPD症狀，由於長效抗膽鹼吸入劑藥效作用較慢，急性支氣管痙攣時不可用長效抗膽鹼吸入劑緩解。Anticholinergic藥品吸收差，吸入劑型不會造成全身性作用，常見副作用為口乾及味覺異常。有狹角性青光眼、前列腺肥大及膀胱頸部阻塞者，應小心使用ipratropium，若有產生眼睛疼痛、視力模糊、幻視、結膜充血造成的紅眼伴隨有光影或多彩影像、及角膜水腫，可能是急性狹角性青光眼的症狀，應立即就醫治療。
(2) 交感神經作用劑（β2-agonist）：又被稱為急救用吸入劑，分為短效及長效，短效吸入劑有albuterol, fenoterol, terbutaline，建議需要時再投予。長效吸入劑有salmeterol, formoterol，建議其他藥物無法有效控制時使用。大部分β2-agonist，除了salmeterol，具有快速的作用起始時間，被醫師用來治療急性氣管痙攣（acute bronchospasm），可快速緩解呼吸短促。β2-agonist的常見副作用包含─震顫（tremor）、竇性心搏過速（sinus tachycardia）、心律不整（cardiac rhythm disturbances）、低血鉀（hypokalemia）的危險，尤其有同時服用thiazide利尿劑的病人，必須加以監測。雖然吸入劑給藥副作用少，但高劑量的β2-agonist使用在老年人仍有可能導致震顫等副作用，需限制劑量，除非病患無法使用吸入劑來治療，為減少全身性副作用，一般不建議使用口服β2-agonist。
(3) 支氣管擴張劑合併療法：屬於第二線用藥，當病人在GOLD的分類中屬於第II-IV階段，且無法以單獨一種支氣管擴張劑將症狀良好控制時，建議合併使用β2-agonist和anticholinergic，可增加支氣管擴張的作用進而改善COPD症狀，同時併用兩種藥物比單獨使用β2-agonist或anticholinergic更可以改善FEV1，也可避免使用高劑量產生的藥物毒性，且可降低每次使用吸入劑的定量數。Combivent?即為合併albuterol和ipratropium兩種短效藥的複方，每天使用4次，每次吸入2個劑量，一天不可超過12個劑量。（待續）
(本文作者為三軍總醫院臨床藥學部藥師)
本文轉載自 "藥師周刊第1695期" 99/11.01~ 11.07
(中)
◎文╱李玟瑾
（一） 支氣管擴張劑類（bronchodilators）
(4) Theophyllin：Theophyllin能改善COPD病人呼吸困難症狀，但並非第一線治療用藥，主要原因為theophyllin治療濃度狹窄，其毒性與劑量有關，濃度需維持在12μg/ML，常見副作用包含頭痛、失眠、心搏過速、心律不整、胃腸不適等。建議使用β2-agonist、anticholinergics及吸入性類固醇藥物均無法獲得有效控制的病人，合併使用theophylline治療。若病人本身有消化性潰瘍、癲癇、心律不整及鬱血性心臟衰竭的疾病，使用theophyllin需特別小心。當要併用theophylline時，需評估其他藥物是否會與theophylline的交互作用，如：ciprofloxacin、enoxacin、fluvoxamine、rifampicine、erythromycin、cimetidine、quinolone類抗生素、抗病毒藥物、抗癲癇藥物…等，須注意劑量調整及小心監測theophylline的血中濃度。
（二） 類固醇（glucocorticosteroids）
類固醇分有吸入劑型及口服劑型，在GOLD準則建議第III-IV階段，無法以支氣管擴張劑有效控制症狀或是症狀持續發作的病患，使用β2-agonist併用吸入性類固醇。口服類固醇有時可做為短期治療的藥物，但不建議長期使用，以避免副作用的產生。
(1) 吸入性類固醇：吸入性類固醇（又稱為ICS）可以降低免疫反應引起的症狀發作，並且延緩呼吸症狀惡化，但許多臨床研究顯示規律使用吸入性類固醇對COPD病人的治療有限，並不能改善肺功能。儘管如此，大部分醫師仍會給予吸入性類固醇併用支氣管擴張劑，以達到治療COPD最大的效果。吸入性類固醇可能會造成的副作用包括發語困難及鵝口瘡等，尤其是使用定量吸入劑（MDI）的病人較常發生發語困難，可更換用乾粉吸入劑（DPI），另外使用吸入性類固醇後應漱口以減少鵝口瘡的副作用。
(2) 口服類固醇：即使嚴重COPD病患，仍不建議長期使用口服類固醇，若有需要使用，也應以最低劑量開始，且不可超過兩星期，
(3) 支氣管擴張劑合併類固醇療法：在GOLD準則中建議第III-IV階段的病人併用長效β2-agonist及吸入性類固醇，其效果被證實比使用單一長效β2-agonist或吸入性類固醇或抗膽鹼藥物更可以降低COPD惡化，並且改善肺功能。目前市面上Seretide? accuhaler或evohaler及Symbicort? turbuhaler分別為合併fluticasone、salmeterol及formoterol、budesonide兩種類別的藥品的複方吸入劑，成人每天2次，每次吸入1個劑量。
（待續）
(本文作者為三軍總醫院臨床藥學部藥師)
本文轉載自 "藥師周刊第1696期" 99/11.08~ 11.14
（下）
◎文╱李玟瑾
（三） 其他藥物
患有COPD的病人若併發呼吸道感染將可能惡化COPD的症狀，盡可能預防肺部感染，若感染已造成也應盡快治療。
(1) 抗生素—抗生素治療將有益於因細菌感染呼吸道而導致COPD症狀惡化的病人，但並不能改善大部分因病毒造成的呼吸道感染，也不建議持續服用抗生素來預防感染。
(2) 咳嗽藥—不建議患有COPD的病人以咳嗽藥改善症狀，因為抑制咳嗽症狀可能會增加引發感染的可能。
(3) 袪痰藥— COPD的病人最主要的問題是會分泌黏稠的痰，袪痰藥（如：acetylcysteine）僅會稀釋痰液，並不會改善COPD的呼吸及痰量，因此並不建議穩定的COPD病人長期服用袪痰藥。另外，除非病人產生低血容量（hypovolemic），不建議大量補充水份稀釋痰液。
四、自我照護
（一） 支持性治療
非藥物治療包括戒菸及氧氣治療：
(1) 戒菸—治療COPD最重要就是要戒菸，抽菸會惡化COPD。研究顯示戒菸可以減緩病程的惡化，且大部分戒菸的病患，咳嗽和痰液分泌都相較於未戒菸者減少許多。
(2) 氧氣—嚴重COPD的患者即使沒有呼吸短促或其他症狀，也會有血中含氧量較低的情況，又稱為低血氧（hypoxemia）。若有低血氧症狀的病人建議給予氧氣治療，可增加存活率及改善生活品質。抽菸的同時不可給予氧氣補充，會造成嚴重灼傷。
（二） 吸入劑使用方式及注意事項
正確使用吸入劑才會吸入足夠的藥量至肺部，應指導病人正確使用吸入劑。噴霧劑（nebulizer）應避免將藥品噴至眼睛，導致散瞳、眼壓增高、狹角性青光眼、眼睛疼痛。定量吸入劑（MDI）應注意：1.每次使用前，務必充分振搖藥瓶，2.噴射時，容器底部應朝上（倒立）。3.噴嘴部份及含口器，應常用清水沖洗，避免阻塞。
（三） 施打疫苗
建議患有COPD的病人應施打肺炎疫苗，可預防感染肺炎。另外每年秋末冬初時應施打流感疫苗，若一旦傳染流行性感冒，建議服用抗病毒藥物治療。
（四） 肺部復健（pulmonary rehabilitation）
肺部復健內容包括運動訓練（exercise training）、營養諮詢（nutrition counseling）、及病患教育，需要由多位不同領域專家共同評估及參與。藉由運動訓練可以改善肺氣腫及疲倦的症狀，有效的復健療程至少需6星期。COPD的病人若有呼吸短促（breathless）的症狀，飲食方面則建議應少量多餐，藉由營養狀態的改善可以減輕體重，增加呼吸肌肉的強度（strength），改善呼吸短促的情況。（全文完）
參考資料
1. Glal strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: Executive summary 2006. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease （GOLD）. Available from http://www.goldcopd.org. （Accessed April 17, 2009）.
2. Celli, BR, MacNee, W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23:932.
3. Qaseem, A, Snow, V, Shekelle, P, et al. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2007; 147:633.
4. Screening for chronic obstructive pulmonary disease using spirometry: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2008; 148:529.
5. UpToDate
（本文作者為三軍總醫院臨床藥學部藥師）
本文轉載自 "藥師周刊第1697期" 99/11.15~ 11.21
