（一）
◎文╱葉爵榮
2008年國人十大主要死因，糖尿病排名第五位，而排名第二的心臟疾病、第三的腦血管疾病、第十的腎炎、腎徵症候群及腎性病變，都與糖尿病的相關併發症有部份關聯。事實上台灣糖尿病患潛在罹病數約達100萬，隨著高油高脂飲食型態及肥胖人口增加，糖尿病發生率與盛行率快速攀升，且第2型糖尿病發病年齡亦有年輕化趨勢。
一、 為什麼會得糖尿病?糖尿病機轉，筆者常以口語化方式向病患解釋，整個胰臟β細胞就很像一座生產胰島素鑰匙的工廠，我們每天攝取食物，經胃腸道消化分解後，產生葡萄糖，這些葡萄糖會透過血液運送到周邊器官細胞利用，維持我們身體器官組織運作所需要的能量，但是葡萄糖從血管要傳送到周邊細胞，中間還隔著一道門鎖，必須要透過胰島素這把鑰匙插到門鎖孔，把運送葡萄糖的通道打開，葡萄糖才能順利從血管轉移到周邊利用。有些人胰臟β細胞工廠罷工了，只能生產少量胰島素鑰匙，或完全不生產，週邊細胞的門鎖無法順利開啟，結果大量葡萄糖無法運送至周邊細胞，堆積在血管中，便形成高血糖；部份患者在糖尿病初期，胰島素鑰匙的生產是沒有問題的，但因為高熱量醣酯飲食習慣，易分解形成過量游離脂肪酸及葡萄糖，促進過量脂肪被製造儲存，並增加體內三酸甘油脂生合成，過多的三酸甘油脂代謝物，會封閉周邊細胞膜表面胰島素接受體(鎖孔），使胰島素鑰匙無法接合，此時即使胰島素分泌正常，葡萄糖運輸通道仍受阻，這就是所謂的周邊胰島素阻抗（insulin resistance）。
第一型糖尿病患者，因為先天遺傳缺陷，胰臟β細胞分泌胰島素功能幾乎沒有，體內胰島素濃度極低，故只能靠體外注射胰島素，維持葡萄糖運輸與利用，此類病人約佔糖尿病患總數2~3%；第二型糖尿病佔多數（約95%），主要致病原因起始於飲食及生活作息異常，導致周邊胰島素阻抗，長期失衡結果，罹病初期體內會一直維持著高濃度的胰島素，胰臟β細胞日夜持續分泌高量胰島素的結果，進一步加速胰臟β細胞衰竭，自我製造胰島素的能力越來越差，因此重度第二型糖尿病人，與第一型糖尿病相似，幾乎只能靠體外注射胰島素，來維持體內葡萄糖運輸與利用。另外部分原因可能受內分泌賀爾蒙失調、生病、或長期服用某些（如類固醇） 藥物的影響，使得體內升糖及降糖激素間的調控平衡機制受到破壞。
二、 糖尿病的診斷標準?經兩次抽血監測，空腹血糖值（FPG）大於126mg/dL，餐後兩小時血糖值大於200mg/dL，就可確診為糖尿病。若空腹血糖值介於100~126mg/dL之間，或餐後兩小時血糖值介於140~200mg/dL之間，屬於糖尿病前期葡萄糖耐受不良，此時積極控制飲食，增加運動量，維持規律作息與生活，有機會阻絕葡萄糖耐受不良症發展至糖尿病。診斷兒童和孕婦糖尿病，空腹血糖是首選的測試，糖化血色素可作為輔助參考，因嚴重貧血、失血均易影響糖化血色素的準確性，糖尿病診斷目前不建議使用糖化血色素數值。使用75g葡萄糖耐量試驗（OGTT ）篩選糖尿病前期和無症狀第2型糖尿病患，應該以體重過重或肥胖（身體質量指數[BMI]?25 kg/m2）且至少有1個以上額外的風險因素之成年人，測試應該從45歲開始，如結果正常（二小時血漿葡萄糖濃度≧140mg/dl），則至少在3年間，應進行重複測試。（待續）
參考資料
1. Gareth Williams, John C. Pickup. Handbook of Diabetes, 3rd Edition. 2004.
2. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2007:30（suppl 1） S4~S41
3. A Ceriello and S Colagiuri.International Diabetes Federation guideline for management of postmeal glucose: a review of recommendations. Diabet Med. 2008: 25(10): 1151-1156.
4. Buse JB et al. In Williams Taxtbook of Endocrinology, 10th ed. Philadelphla, Saunders, 2003: 1427-1483.
5. 中華民國糖尿病學會 2006 第2型糖尿病照護指引。
6. 許惠恆、李碧雲、汪宜靜等，糖尿病衛教系列指導單張_認識糖尿病系列，中華民國糖尿病衛教學會，2007。
7. American Diabetes Association / European Association for the Study of Diabetes. Guidelines for Screening, Diagnosing, and Treating Diabetes. 2009.
8. Nathan DM, et al. The ADA and EASD released a new consensus statement in November 2008 for the treatment of patients with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2009; 32:193-203. 9. Ray KK, Seshasai SR, Wijesuriya S, et al. Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized controlled trials. Lancet 2009; 373: 1765-72.10. Mazzone T. Hyperglycaemia and coronary heart disease: the meta picture. Lancet 2009; 373: 1737-38.(本文作者為三軍總醫院臨床藥學部藥師)
本文轉載自 "藥師周刊第1642期" 98 / 10.05~10~11
（二）
◎文╱葉爵榮
三、 糖尿病相關數值控制標準為何?依據中華民國糖尿病學會於2006年所制定之第2型糖尿病照護指引，空腹血糖控制目標為100mg/dL以下，餐後兩小時血糖小於145mg/dL，糖化血色素(HbA1c）需維持低於或等於6.5%，較美國糖尿病學會小於7%的標準更為嚴格。近年來很多文章都以糖化血色素控制情形，作為糖尿病改善參考依據，亦有相關研究文獻指出，降低糖化血色素約1%，可減少17% 心肌梗塞發生率及15% 心血管合併症罹患率，有效降低死亡風險。事實上，糖化血色素值高低，即是過去三個月平均血糖表現（前兩個月血糖各佔25%，最近的一個月佔50%比重），糖化血色素值以5%為基準，對應平均血糖為100mg/dL，糖化血色素每增加1%，則平均血糖增加35mg/dL。血糖若控制不良，糖化血色素值亦無法降低，故糖化血色素即是過去三個月血糖控制好壞的參考值，最終還是要回歸到空腹基礎血糖及餐後兩小時血糖之監測與改善。此外糖尿病患血壓應控制小於130/80 mmHg，總膽固醇（Total-Cholesterol） 須低於200mg/dL，低密度膽固醇（LDL） 應小於100mg/dL，而三酸甘油脂（TG） 應嚴格控制在150mg/dL以下，好膽固醇（HDL）濃度，至少男性應大於40Mg/dL；女性應大於50mg/dL。
四、如何測量血糖?除了定期回診抽血監測血漿血糖值，病患可自行使用血糖機測量。一般血糖機是採微血管全血，其血糖值會較血漿血糖低12%，市售部分血糖機已可將全血血糖自動校正為血漿血糖，使用前應詳閱血糖機說明。採血位置可選擇指尖兩側，降低疼痛感。若糖化血色素(HbA1c）大於8%，以調降空腹基礎血糖為優先，接受口服降血糖藥治療者，建議至少監測早餐前的空腹血糖；使用胰島素治療者每天至少測3次血糖，一般最常監測的時間為三餐前和睡前。若血糖控制穩定，糖化血色素(HbA1c）小於8%，建議於一星期中的不同時段監測1~2次的餐前及餐後2小時血糖。
五、 第2型糖尿病治療，口服降血糖藥的選擇?目前常用的口服降血糖藥，主要分為刺激胰島素分泌、解決周邊胰島素阻抗、延後糖吸收三大類。
（一）促胰島素分泌以磺醯尿素類 (sulphonylureas)為主，目前所使用的皆為第二代磺醯尿素，副作用及過敏反應已大幅降低，其中glimepiride，因半衰期長，藥效可維持較久，每日一次，建議早餐前或與食物併服，因其具有快速與胰臟β細胞快速結合或解離特性，低血糖發生率較其他磺醯尿素藥低，而年紀大患者對低血糖症狀之處理能力較差，以安全性及服藥便利性考量，建議選擇此藥治療。glibenclamide 、 gliclazide與glipizide，藥品維持作用時效 (duration) 沒有glimepiride長，但最大血中濃度 (Cmax) 上升較高，降血糖效果佳，相對低血糖發生率較高，適合年輕需積極血糖控制之患者， glibenclamide 、 gliclazide服藥時間建議每日一至二次，餐前或與食物併服，而glipizide與食物併用會降低吸收，影響藥效，需維持餐前三十分鐘服藥。 meglitinides類短效胰島素促泌藥物 (oral secretagogue)，包含repaglinide及nateglinide，結構不同於傳統磺醯尿素，起始作用快藥效短，多數人在服藥一小時後即開始發揮降血糖效果，約維持3~4小時，此類藥物隨餐服用效果最好，對於無法準時規律用餐患者，提供彈性飲食之便利性，即使出現低血糖症狀，不易維持遞延。（待續）
參考資料
1. Gareth Williams, John C. Pickup. Handbook of Diabetes, 3rd Edition. 2004.
2. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2007:30 (suppl 1) S4~S41
3. A Ceriello and S Colagiuri.International Diabetes Federation guideline for management of postmeal glucose: a review of recommendations. Diabet Med. 2008: 25(10): 1151-1156.
4. Buse JB et al. In Williams Taxtbook of Endocrinology, 10th ed. Philadelphla, Saunders, 2003: 1427-1483.
5. 中華民國糖尿病學會 2006 第2型糖尿病照護指引。
6. 許惠恆、李碧雲、汪宜靜等，糖尿病衛教系列指導單張_認識糖尿病系列，中華民國糖尿病衛教學會，2007。
7. American Diabetes Association / European Association for the Study of Diabetes. Guidelines for Screening, Diagnosing, and Treating Diabetes. 2009.
8. Nathan DM, et al. The ADA and EASD released a new consensus statement in November 2008 for the treatment of patients with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2009; 32:193-203.
9. David A. D'Alessio*, Amanda M. Denney, Linda M. Hermiller, Ronald L. Prigeon, Julie M. Martin, William G. Tharp, Monica Liqueros Saylan, YanLing He, Beth E. Dunning, James E. Foley, and Richard E. Pratley .Treatment with the DPP-4 inhibitor Vildagliptin improves fasting islet-cell function in subjects with Type 2 diabetes. J Clin Endocrin Metab. 2008;1-25.
10. Ray KK, Seshasai SR, Wijesuriya S, et al. Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized controlled trials. Lancet 2009; 373: 1765-72.
11. Mazzone T. Hyperglycaemia and coronary heart disease: the meta picture. Lancet 2009; 373: 1737-38.
（作者為三軍總醫院臨床藥學部藥師）
本文轉載自 "藥師周刊第1643期" 98 / 10.12~10~18
（三）
◎文╱葉爵榮
五、 第2型糖尿病治療，口服降血糖藥的選擇?
（二）胰島素增敏劑主要作用是降低周邊胰島素阻抗，促進肌肉細胞對葡萄糖的利用，以biguanide類的metformin為首選，此藥尚有延緩胃腸道對葡萄糖吸收、增加肝糖儲存及少許降血脂功能，較不會引起體重增加，部分病人服藥初期，可能具腸胃道刺激作用，易引起噁心、食慾差、腹瀉、腹脹、金屬味感等副作用，與食物併服且由低起始劑量投予，緩慢增加劑量，應可降低腸胃刺激，改善症狀，美國糖尿病協會(ADA)與歐洲糖尿病研究協會(EASD)於2009年共同發表的治療指引，建議metformin用於具有極高糖尿病風險之病患，包含空腹血糖異常和葡萄糖耐受不良合併其他抽菸、家族遺傳史、血壓及血脂異常等心血管風險因素，以及肥胖和年齡小於60歲患者。但對於腎功能不良者，肌酸酐 (creatinine) 大於1.4 mg/dl以上，藥師應主動建議調降劑量，肌酸酐超過2.0 mg/dl，則須強烈建議醫師停用metformin，改以thiazolidinediones類藥品替代。
已上市的thiazolidinediones類藥品有rosiglitazone與 pioglitazone，另外有合併metformin的複方。Thiazolidinediones可以和對於脂肪及肌肉代謝基因調節的PPAR-r接受器結合，除降低胰島素阻抗，促進葡萄糖利用，亦可減少肝臟對葡萄糖之輸出之功效，亦可降低三酸甘油脂(TG) 、增加高密度脂蛋白(HDL)，但需經數週達穩定血中濃度後，才能逐漸發揮藥效；此類藥品有水分滯留副作用，可能導致或加重心衰竭症狀，服藥期間需密切監測體重變化，若短期增加過快，出現呼吸困難、水腫症狀，建議病人盡速回診調整劑量或停藥，尤其是合併鬱血性心衰竭NYHA? Class III或IV者，禁止使用；TZD類藥物，主要透過肝代謝，開始接受治療的前八週，至少每月需監測血清AST、ALT，之後約三個月至半年，定期監測，若超過正常值2.5倍之肝功能異常患者，建議停藥。（待續）
參考資料
1. Gareth Williams, John C. Pickup. Handbook of Diabetes, 3rd Edition. 2004.
2. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2007:30 (suppl 1) S4~S41
3. A Ceriello and S Colagiuri.International Diabetes Federation guideline for management of postmeal glucose: a review of recommendations. Diabet Med. 2008: 25(10): 1151-1156.
4. Buse JB et al. In Williams Taxtbook of Endocrinology, 10th ed. Philadelphla, Saunders, 2003: 1427-1483.
5. 中華民國糖尿病學會 2006 第2型糖尿病照護指引。
6. 許惠恆、李碧雲、汪宜靜等，糖尿病衛教系列指導單張_認識糖尿病系列，中華民國糖尿病衛教學會，2007。
7. American Diabetes Association / European Association for the Study of Diabetes. Guidelines for Screening, Diagnosing, and Treating Diabetes. 2009.
8. Nathan DM, et al. The ADA and EASD released a new consensus statement in November 2008 for the treatment of patients with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2009; 32:193-203.
9. David A. D'Alessio*, Amanda M. Denney, Linda M. Hermiller, Ronald L. Prigeon, Julie M. Martin, William G. Tharp, Monica Liqueros Saylan, YanLing He, Beth E. Dunning, James E. Foley, and Richard E. Pratley .Treatment with the DPP-4 inhibitor Vildagliptin improves fasting islet-cell function in subjects with Type 2 diabetes. J Clin Endocrin Metab. 2008;1-25.
10. Ray KK, Seshasai SR, Wijesuriya S, et al. Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized controlled trials. Lancet 2009; 373: 1765-72.11. Mazzone T. Hyperglycaemia and coronary heart disease: the meta picture. Lancet 2009; 373: 1737-38.
（作者為三軍總醫院臨床藥學部藥師）
本文轉載自 "藥師周刊第1644期" 98 /10 .19~10~25
◎文╱葉爵榮
五、 第2型糖尿病治療，口服降血糖藥的選擇?
（三）延後葡萄糖分解藥品為甲型糖分解抑制劑acarbose，單獨使用降血糖效果有限，需搭配其餘的口服降血糖藥物，合併治療，每日1~3餐，每次1~2錠，隨餐服用，主要功能為抑制食物分解(多醣分解成單醣)，延長葡萄糖在小腸吸收時間，此類藥品適用於老年人及腎病患者，服藥期間可能會產生腹脹、腹瀉、腸阻塞等症狀，需回診做進一步處置。由於是糖分解抑制劑，若發生低血糖，須給予小分子的葡萄糖錠緩解不適症狀。
（四）新型口服降血糖藥二基-4抑制劑 (dipeptidyl peptidase-4；DPP-4)，學名為 sitagliptin phosphate，作用機轉是以強化自體血糖調節能力，延長腸促胰泌素系統(incretin system)作用來達到治療效果，且大幅減少了傳統刺激胰島素分泌藥品可能產生的體重增加、突發性低血糖風險。當進食後血糖升高，腸促胰泌素(incretin) 會促使胰臟增加胰島素分泌、並同時抑制升糖激素分泌，間接作用於肝臟，停止將肝醣生成葡萄糖，增加肝醣儲存。當食物消化分解後，人體小腸會分泌一種名為二基 (DPP4) 的酵素，此酵素會破壞腸促胰泌素的作用，sitagliptin phosphate可藉由抑制DPP-4，延長體內腸促胰泌素荷爾蒙的活性濃度，間接增加胰臟分泌胰島素及肝臟調控肝醣儲存的能力，因而幫助第2型糖尿病患者降低血糖濃度。腸促胰泌素間接誘使β細胞分泌胰島素之作用，是取決於葡萄糖濃度 (glucose dependent)，當血中葡萄糖濃度低於70 mg/dL時，即不具刺激β細胞分泌胰島素作用，因此單獨使用sitagliptin phosphate引發低血糖機率極低。根據2008年美國糖尿病學會治療指引，第二型糖尿病治療首選仍然是metformin合併生活、飲食、運動之控制，每三個月監測一次糖化血色素，若仍大於7%，則可考慮加上磺醯尿素、meglitinides促胰島素分泌藥品或是胰島素增敏劑、甲型糖分解抑制劑等其中一類藥品。若胰臟Beta細胞分泌功能已變差，必要時可考慮搭配基礎胰島素控制。而美國糖尿病學會和歐洲糖尿病研究協會在2008年11月發表了新的第二類型糖尿病治療聲明，將DPP4等GLP-1 促進劑列為經生活調整且並用metformin後，血糖控制仍不理想之合併選擇治療藥物之一，其使用位階與thiazolidinediones類相當。（全文完）
參考資料
1. Gareth Williams, John C. Pickup. Handbook of Diabetes, 3rd Edition. 2004.
2. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2007:30 (suppl 1) S4~S41
3. A Ceriello and S Colagiuri.International Diabetes Federation guideline for management of postmeal glucose: a review of recommendations. Diabet Med. 2008: 25(10): 1151-1156.
4. Buse JB et al. In Williams Taxtbook of Endocrinology, 10th ed. Philadelphla, Saunders, 2003: 1427-1483.
5. 中華民國糖尿病學會 2006 第2型糖尿病照護指引。
6. 許惠恆、李碧雲、汪宜靜等，糖尿病衛教系列指導單張_認識糖尿病系列，中華民國糖尿病衛教學會，2007。
7. American Diabetes Association / European Association for the Study of Diabetes. Guidelines for Screening, Diagnosing, and Treating Diabetes. 2009.
8. Nathan DM, et al. The ADA and EASD released a new consensus statement in November 2008 for the treatment of patients with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2009; 32:193-203.
9. David A. D'Alessio*, Amanda M. Denney, Linda M. Hermiller, Ronald L. Prigeon, Julie M. Martin, William G. Tharp, Monica Liqueros Saylan, YanLing He, Beth E. Dunning, James E. Foley, and Richard E. Pratley .Treatment with the DPP-4 inhibitor Vildagliptin improves fasting islet-cell function in subjects with Type 2 diabetes. J Clin Endocrin Metab. 2008;1-25.
10. Ray KK, Seshasai SR, Wijesuriya S, et al. Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized controlled trials. Lancet 2009; 373: 1765-72.
11. Mazzone T. Hyperglycaemia and coronary heart disease: the meta picture. Lancet 2009; 373: 1737-38.
（作者為三軍總醫院臨床藥學部藥師）
本文轉載自 "藥師周刊第1645期" 98 / 10.26~11~01
沒有留言:
張貼留言