◎文╱焦鈺茹
99年10月中華民國心臟學會於台灣醫學雜誌,發表了國內醫療人員期待許久的『台灣2010年高血壓治療指引』。這是台灣第一版的高血壓治療指引,主要參照國人高血壓特性、美國及歐洲治療指引,以實證醫學為基礎所訂定之準則。今將大家關注的重點『特殊病患群高血壓治療原則』簡述如後。
糖尿病病人
積極控制血壓可降低糖尿病併發症,大部分的糖尿病人會需要兩種藥物來控制血壓。臨床上建議使用RAS(renin angiotension system)系統阻斷藥物,包括ACEIs或ARBs當作第一線用藥或合併治療藥物之一。除了降血壓效果外,ACEIs及ARBs會阻斷糖尿病腎病變之微量白蛋白尿及尿蛋白的發展。直接腎素抑制劑aliskiren可能可以更進一步降低具高血壓之糖尿病病人的白蛋白尿。
長效型dihydropyridine鈣離子阻斷劑,對脂質及葡萄醣代謝有改善效果。適合與ACEIs或ARBs合併使用。比起其他降血壓藥物,Thiazide利尿劑相較下比較便宜,雖然利尿劑會影響電解質及代謝,但同時也會增加RAS的活性,所以利尿劑與ACEIs或ARBs併用對糖尿病合併高血壓病人是很好的治療組合。當病人併有心衰竭、心肌梗塞、冠狀動脈心臟血管疾病,β阻斷劑也可以加到組合藥物中,但β阻斷劑須謹慎使用,因為他們會加重胰島素阻抗及遮蔽低血糖症狀。α阻斷劑可以改善胰島素阻抗,可用於糖尿病病人高血壓及攝護腺肥大的控制,但是一定要注意姿勢性低血壓的副作用。
腦血管疾病病人
中風病人高血壓治療須視病人的病情,在急性中風期的血壓治療仍未有定論,基本上缺血性中風急性期不需要積極進行血壓控制,除非有嚴重高血壓,血壓大於220/120mmHg、主動脈剝離、急性肺水腫或急性心肌梗塞。然中風期有使用血栓溶解劑(tissue plasmingen activator)的病人,必須控制血壓以防出血。大部分中風的病人可以等到急性期數天後較穩定時再使用降血壓藥。對中風病人長期高血壓控制而言,將血壓控制在目標值是首要考量。而且所有降血壓藥皆可以使用。臨床上對特殊高血壓治療策略的研究,不管是原發性或續發性預防都是有限的。在預防原發性高血壓上,ALLHAT和LIFE的研究皆顯示thiazide利尿劑和ARB可有效降低中風。PROCESS研究中,則比較推薦合併使用ACEI及利尿劑來預防續發性中風。MOSES研究中顯示高血壓病人使用ARB可降低中風再發生的危險性,但也有研究結果持相反意見,如PROSESS研究ARB並不能降低最近有中風病史的病人其中風再發生率。
慢性腎臟疾病
嚴格控制血壓可以降低慢性腎臟疾病的進展,對慢性腎臟病人而言,尿蛋白及微量白蛋白尿會增加疾病進展及心血管事件危險性。因此如同糖尿病腎病變患者,ACEI或ARB是首選藥物,亦是合併治療藥物之一,然而在使用後1~2週內需監測血清肌肝酸及鉀離子濃度的變化,如果使用後,腎功能急速惡化或有嚴重高血鉀就必須停用。某些研究顯示ACEI和ARB的組合,在慢性腎臟病人血壓及蛋白尿控制可能比單一藥物來的有效。然而最近在ONTARGET研究顯示:合併使用ACEI和ARB可能會惡化腎功能,包括洗腎及血清肌肝酸倍增。利用Thiazide和Loop利尿劑來控制血壓是很常見的,因為慢性腎臟病人常伴有水腫,當病人腎絲球過濾率嚴重降低,利尿劑可能無法達成預期效果,需增加劑量來控制。非dihydropyridine鈣離子阻斷劑對於慢性腎臟病人來說,也有降低尿蛋白效果,但他們並不能用於心衰竭或傳導阻礙的病人。鈣離子阻斷劑通常會與ACEI或ARB合併使用,血壓控制效果較佳。β阻斷劑也可用於慢性腎臟病人血壓控制,特別是有冠心病、心肌梗塞、心衰竭病人。整體來說,利用合併療法控制血壓達到目標值,對慢性腎臟病人來說是重要的。(待續)
(本文作者為三軍總醫院臨床 藥學部藥師)
本文轉載自 "藥師周刊第1725期" 100 / 6.20~ 6.26
(下)
◎文╱焦鈺茹
老人高血壓
老人高血壓診斷標準與其他年齡層一樣,收縮壓及舒張壓分別為140及90毫米汞柱。老人高血壓盛行率,隨者年齡增加而增加。60歲以上通常收縮壓會增而舒張壓會下降,因此以脈壓差來說是增大的,這意謂著主動脈壁伸展性降低。老人患者,重要器官的血流自動調控機制受損,血壓降低幅度過大,可能會造成這些器官缺血症狀,所以老人血壓調控更須謹慎。此外,高齡者易受電解質不平衡所干擾,特別是低血鈉、低血鉀、胰島素阻抗和葡萄糖耐受不良,這些因素都會影響降血壓藥物的選擇。另外,因老人發生姿勢性低血壓的機率較高,所以建議需測量站立時之血壓,同時還需量測脈搏以避免過度看待假性高血壓。多重藥物使用在老年人上很常見,所以藥物引發高血壓也須特別注意。老年人常會有無症狀多重器官衰竭,積極監測潛在併發症是必要的。高齡族群對鹽具有高敏感性,所以飲食限鹽可有效控制血壓,建議每天鹽攝取量須小於6公克。降血壓藥物使用方面,根據9個主要臨床試驗統合分析,藥物治療可顯著降低老年高血壓病人死亡率、中風率及缺血性心臟血管事件,因此以足夠的降壓藥控制,達到目標值140/90 mmHg是必須的,65歲以前及血壓未控制到130/80 mmHg的病人,當年齡大於65歲時仍需維持有效降血壓治療,大於80歲者血壓降低是必要的,但須採逐漸且謹慎的態度。老年人降血壓藥物應以低劑量開始使用,一般約為成人的一半劑量,於四週至三個月內期間進行劑量調整,並以病人有無出現腦部缺氧的現象來評估,例如:眩暈、姿勢性眩暈、心絞痛的症狀、心肌缺氧的心電圖變化。
婦女及懷孕期高血壓
停經前婦女與同齡男性相比,通常有較低收縮壓及舒張壓。停經後血壓隨年齡增加而陡升,年齡大於60歲的女性有較高血壓值及高血壓盛行率。
大多數服用口服避孕藥的女性,可能有血壓增高之虞,但於停止使用口服避孕藥後六個月內高血壓狀況會消失。雌激素可能是造成血壓升高的主因,但機轉不明。婦女停經後服用賀爾蒙替代療法(HRT)可能有些會有收縮壓些微增加的情形,且最近研究HRT在冠狀動脈事件,所以HRT並不建議以心血管保護作為停經後婦女使用之理由。
妊娠高血壓,定義為收縮壓≧140 mmHg或舒張壓≧90 mmHg。通常發生於懷孕20週後,大部分於產後六周內恢復。妊娠高血壓合併有顯著蛋白尿,即所謂的子癲前症。妊娠高血壓因組織灌流不足及產生血液、腎臟、肝臟的功能不良,這樣的情形對母親及胎兒皆有不良結果。
孕婦高血壓鹽分攝取並無另外規範;補充鈣、魚油及低劑量aspirin並不會降低孕期高血壓。對於非嚴重高血壓,優先選擇mehtyldopa、labetalol及鈣離子阻斷劑。其他藥物如atenolol則有胎兒生長遲緩的報導。生育年齡期間女性須避免服用有致畸胎性的抗高血壓藥物如ACEI和ARB,一旦懷孕須立即停用此藥。利尿劑會使血漿體積降低,對於子癲前症的婦女並不適用。
孕婦血壓大於170/110mmHg時,視為需住院的急症,可用靜脈注射labetalol,口服methyldopa、nifedipine控制血壓。子癲前症併肺水腫則優先選用靜脈注射nitroglycerin。靜脈注射sodium nitroprusside,可用於高血壓危症,但有致命性的氰化物中毒危險,不適合長期使用。此外,子癲前症的預防及癲癇治療可用靜脈注射MgSO4。
整體而言,須視病人基本特性,包括其合併症,如糖尿病、慢性腎臟疾病和心臟血管疾病等,綜合考量,來選擇適當的血壓藥物。
(全文完)
參考資料
2010 Guidelines of the Taiwan Society of Cardiology for the Management of Hypertension. J Formos Med Assoc 2010;109(10):740–773.
(本文作者為三軍總醫院臨床 藥學部藥師)
本文轉載自 "藥師周刊第1726期" 100 / 6.27~ 7.03
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