淺談老年性黃斑部變性(上)(中)(下)

(上)
◎文╱洪乃勻
前言

老年性黃斑部變性 (senile macular degeneration) 即所謂的年齡相關性黃斑部變性 (age-related macular degeneration，簡稱ARMD 或 AMD)。根據美國、荷蘭及澳洲等國針對年齡在43-99 歲，一共14,752人的AMD研究統計結果顯示，所有發生AMD的人中，沒有一位是小於55歲，平均發生率為1.6%，在55-64歲、65-74歲、75-84歲，以及＞84歲不同年齡層的發生率則分別為0.2%、0.9%、4.6%及13.1%，其發生率確實隨著年齡增長而增加。

黃斑部位於眼睛底部視網膜的中央，視網膜之於眼睛就像底片之於照相機，是用來形成影像的。視網膜上主要分為兩種型態的視神經細胞，一種是對光線較為敏感的柱狀細胞 (rods)，另一種錐狀細胞 (cones) 雖對光線不如柱狀細胞敏感，但對於顏色區分（紅、綠、藍） 及細微視覺則非常重要。黃斑部在視網膜的中央，由數百萬的錐狀細胞聚集形成，讓我們擁有中央視力 (central vision) ，也就是向前直視時的視力 (straight-ahead vision) ，相對於周邊視力 (peripheral vision) ，健全的黃斑部能讓我們使用中央視力進行閱讀、駕駛，以及其他需要細部、清晰、向前直視視力的活動。

老年性黃斑部變性 (即年齡相關性黃斑部變性，本文內會以簡稱AMD代表) ，是一種發生在視網膜中央黃斑部的變性疾病，會導致中央視力喪失。目前已知具有某些特定基因多型性 (genotypic polymorphisms) 的人較易罹患此疾病，而且會與某些危險因子產生交互作用，例如發炎反應；血管內皮細胞生長因子 (neovascular endothelial growth factor, VEGF) 接受體KDR的基因多型性則與AMD的發生風險有關，同時也與使用VEGF抑制劑治療的效果有關。

老年性黃斑部變性與老花眼、白內障、青光眼及糖尿病視網膜病變並列為老人最常見的視力缺損原因。視力缺損不但會影響開車的安全性，影響閱讀、看電視等日常活動，也造成跌倒及髖關節骨折的發生率增加。在工業化國家中，AMD更是導致成人全盲的最主要原因。視力缺損或全盲勢必造成老人獨立行動更形困難，在老年化日趨嚴重的台灣社會中，AMD無疑也是一個必須正視的問題。AMD是否可以預防？AMD如何治療？可能在你我的周遭，不斷有這樣的問題被提出，本文針對此疾病的危險因子、臨床表徵（分類） 、診斷、治療及預防做一簡介，希望能讓讀者對此疾病有初步的了解。

危險因子

年齡─發生在50歲以後，發生率隨年齡增長而增加，65歲以上尤為顯著。

吸菸─與不吸菸者相較，吸菸者發生AMD（無論乾性或濕性AMD，見後文說明）的比率為非吸菸者的2-4倍，吸菸也會增加初期AMD（early AMD）惡化成區域性萎縮（geographic atrophic）以及雙眼罹病的風險。研究顯示，即使戒菸15-20年，此風險仍然存在。對於具有CFH Y402H基因型的吸菸者而言，這種風險則更為提高。

家族史─家族中有AMD病史者的人其罹患AMD的風險增高，此亦與CFH及其他基因多型性有關，研究顯示在早發型(early onset，指較年輕發作) 及較嚴重的病例中其關聯性尤其顯著。

心血管疾病─在一超過2000個受試者，為期10年的前瞻性研究顯示，有中風及冠心病（心肌梗塞或狹心症）病史者，發生AMD的相對風險增加 (RR(Relative Risk), 1.6) ；反過來說，經過年齡與性別的校正，早期AMD患者有2倍的心血管死亡率，晚期AMD (late AMD) 可預測其心血管死亡率增加5倍，中風死亡率增加10倍。另一個研究顯示，初期AMD與冠心病發生率增加有關 (HR (Hazard Ratio), 1.57；95% CI (Confidence Interval), 1.17-2.22) ，但未顯示會增加中風發生的風險。而晚期AMD與冠心病或中風則都無關聯性。

白內障手術─相關的研究結果顯示，接受過白內障手術的病人發生AMD的風險會提高，推論可能的機轉有術後眼睛對光傷害的感受性增加，術後繼發的發炎性變化、或是誘導血管新生。

其他─其他可能的危險因子還有酗酒（每天超過三個drink，每個drink相當於14公克的純酒精）可能增加早期AMD發生的風險。白種人發生率高於黑人，西班牙裔美國人及中國人之發生率則居中。至於高血壓、較高的身體質量指數以及陽光與AMD發生的相關性則尚未有定論。（待續）

（本文作者為三軍總醫院臨床藥學部藥師)


本文轉載自 "藥師周刊第1731期" 100 / 8.01~ 8.07


(中)

◎文╱洪乃勻
臨床表徵
AMD依其臨床性質可區分為乾性 (dry) ，又稱為萎縮性 (atrophic) ；以及濕性 (wet) ，又稱為血管新生性 (neovascular) 或滲出性 (exudative) 。

乾性AMD初期通常並無症狀，是最常見的AMD型態，大約佔所有AMD的85-90%，患者可能會抱怨一眼或雙眼之視力逐漸喪失，通常在閱讀或開車時發生困難時才察覺，可能看東西時有盲點，或是需要亮一點的光線或是放大鏡輔助才能獲得清晰的視力。

濕性AMD則較不常見，大約佔所有AMD患者的10-15%。患者會因為視網膜下出血或是液體沉積而感受到急性的視覺變形或喪失中央視力。即使往往病人兩眼都會罹病，但通常症狀只先出現於一眼，然而在5年內另一眼演變成AMD的機率則超過40%。濕性AMD最早出現的視力變化是直線變形，病人會覺得直線邊緣(例如門或百葉窗)看起來是彎曲或是扭曲線條。

乾性AMD通常為初期AMD，但某些病人的乾性AMD會進展為濕性AMD。初期兩眼乾性AMD的病人在一年內及三年內發展成濕性AMD的比例估計分別為1-4.7% 及13-18%。臨床上醫師會讓乾性AMD患者使用 “Amsler grid (阿姆斯勒方格表)”，每天自己做測試來檢測是否惡化變成濕性AMD，一旦發現產生盲點或是直線出現扭曲則必須立即告訴醫師。

診斷

當病人抱怨視力出現障礙時應仔細問診病人的症狀史，包括視力喪失的速度，一眼還是兩眼受到影響，是看近、看遠還是遠近都有問題。病人如果有急性視覺扭曲或是喪失中央視力就可能是濕性AMD。急性的視力喪失(數天或數星期內)必須緊急轉介眼科專科評估，藉由使用裂隙燈儀器(slit lamp instrument)檢查已散瞳的眼睛，依據觀察到的特徵來判定是哪種AMD。

乾性AMD的患者在視網膜下通常會發現軟性透明疣(drusen)，一般來說硬透明疣在50歲以上的人都會出現，通常與AMD無關，但較大的軟性透明疣則與視力喪失有關，而AMD的惡化則與軟性透明疣的體積及數量成正相關。此外，還可觀察到視網膜色素上皮層(retinal pigment epithelium, PRE)有集中 (focal) 或是較大範圍區域性 (geographic) 的萎縮，以及視網膜下色素上皮層的結塊情形。

濕性AMD在散瞳眼底檢查可看見視網膜下有液體及(或)出血。黃斑部的新生血管在裂隙燈顯微鏡下呈現灰綠色。若是觀察到視網膜下出血或視網膜下的膜呈現灰色，則很可能血管新生的部位在是視網膜下的脈絡膜 (choroidal membrane) ，這類病人需要進一步使用螢光血管造影 (Fluorescein angiography) 檢查，因為注入靜脈的螢光色素會由脈絡膜上新生的血管滲出 (正常的血管則不會) ，因此可藉以找出新生血管的正確部位並加以治療。另外使用光學同位斷層掃描 (optical coherence tomography, OCT) 來鑑定是否有視網膜下液體或水腫存在，是濕性AMD很重要的鑑別診斷檢查。（待續）

（本文作者為三軍總醫院臨床藥學部藥師)

本文轉載自 "藥師周刊第1732期" 100 / 8.08~ 8.14


(下)
◎文╱洪乃勻

乾性AMD之治療

乾性AMD病程進展慢可能持續數年之久，由於吸菸會增加AMD惡化的風險，應鼓勵吸菸的AMD患者戒菸。目前並無任何對乾性AMD有效的治療方式，由於氧化的損害是另一個導致黃斑部變性的理論，因此抗氧化劑被認為應該可以減少光線吸收過程中產生自由基的效應，從而預防對視網膜的細胞傷害。一個針對老年眼睛疾病研究 (Age-Related Eye Disease Study, AREDS)，3640位受試者(55-80歲)分成非AMD、輕度或是邊緣乾性AMD、中度乾性AMD、重度AMD (黃斑部區域性萎縮) 或濕性AMD四組，使用抗氧化劑維生素C 500 mg、維生素E 400 IU、beta胡蘿蔔素(beta-carotene) 15 mg、鋅 (zinc oxide ) 80mg以及銅(cupric oxide) 2mg的研究，結果顯示，使用抗氧化劑以及鋅的治療對於有一定程度的乾性AMD較有助益，統計起來大約治療11個人7年可預防1個人疾病惡化。另外，根據研究結果，建議如下：

1. 非吸菸，一眼或雙眼有中等大小的透明疣或至少1個大的透明疣，或是非中央區域性萎縮患者，可以每日補充維生素C 500 mg、維生素E 400 IU、beta胡蘿蔔素(beta-carotene) 15 mg、鋅 (zinc oxide ) 80mg以及銅(cupric oxide) 2mg。
2. 吸菸，一眼或雙眼有中等大小的透明疣或至少1個大的透明疣，或是非中央區域性萎縮患者，每日補充鋅80 mg，或是不含beta胡蘿蔔素的AREDS維生素配方。

濕性AMD之治療
給予單眼罹病之濕性AMD患者維生素等補充可減少進展性AMD (advanced AMD) 的惡化：

1. 非吸菸患者，每日補充維生素C 500 mg、維生素E 400 IU、beta胡蘿蔔素(beta-carotene) 15 mg、鋅 (zinc oxide ) 80mg以及銅(cupric oxide) 2mg。
2. 吸菸患者，每日補充鋅80 mg，或是不含beta胡蘿蔔素的AREDS維生素配方。

其他針對滲出性或濕性AMD有效的治療方式還有玻璃體內注射VEGF抑制劑 (ranibizumab, bevacizumab) 、光動力學治療 (photodynamic therapy) 等，醫師會根據視力回復的可能性 (越近發生及越小的損傷則視力回復的可能性越大) 及相對的風險來考量選擇治療方式。

對於活動性AMD (液體滲出、出血或是最近喪失視力者) 的治療建議如下：

1. 對於另一眼無視力，而有視網膜中央小窩 (fovea) 急性損傷，以及晚期產生損傷者，建議採用玻璃體內注射ranibizumab或bevacizumab治療。
2. 對於另一眼尚有視力，並非急性損傷，但不太可能恢復閱讀視力者，建議可單獨採用光動力學治療，或是加上玻璃體內注射ranibizumab或bevacizumab治療。
3. 對於急性、微小、確認是視網膜小窩外損傷者，建議可以使用熱鐳射光凝集療法 (thermal laser photocoagulation) 治療。
4. 對於急性、大的視網膜小窩外損傷或是不確認為視網膜小窩外損傷者，建議採用玻璃體內注射ranibizumab或bevacizumab治療。

AMD的預防
不吸菸或是戒菸都可以減少得到AMD的機會，吸菸者若是罹患AMD，趁早戒菸可以減緩疾病的進展。目前並無證據顯示使用抗氧化劑可以預防或是延遲AMD的發生。但是為了健康的因素，可以建議攝取富含水果、蔬菜、魚類及堅果的飲食。（全文完）

參考資料
1. Jorge G Arroyo, MD, MPH. Age-related macular degeneration: Epidemiology, etiology, and diagnosis. 2011 UpToDate. http://www.uptodate.com

2. Jorge G Arroyo, MD, MPH. Age-related macular degeneration: Treatment and prevention. 2011 UpToDate. http://www.uptodate.com

3. Patient information: Age-related macular degeneration(The Basics). 2011 UpToDate. http://www.uptodate.com

4. Deborah S Jacobs, MD. Cataract in adults. 2011 UpToDate. http://www.uptodate.com

（本文作者為三軍總醫院臨床藥學部藥師)

本文轉載自 "藥師周刊第1733期" 100 / 8.15~ 8.21